延缓慢性肾脏病进展对策课件

1、延缓慢性肾脏病进展对策延缓慢性肾脏病进展对策1延缓慢性肾脏病进展对策延缓慢性肾脏病进展对策1Lancet 2012; 379: 8158221 in 10：中国每10个成人中就有1人是CKD患者中国每10个成人中就有1人有白蛋白尿中国慢性肾脏病流行病学调查：中国第一次相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。据此估计，中国成人中有1.2亿CKD患者！Chinese epidemic of chronic kidney disease?中国慢性肾病现状延缓慢性肾脏病进展对策2Lancet 2012

2、; 379: 8158221 in 定义：慢性肾脏病（Chronic KidneyDisease)肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：-病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害延缓慢性肾脏病进展对策3定义：慢性肾脏病肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，根据血肌酐和年龄 估算eGFR 1) Cockcroft-Gault equationCrCl (ml/min)= (140-age) x actual weight (kg) x 1.2 (if male) SCreat

3、(mol/L) 2) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)6 variable or abbreviated versionGFR(ml/min/1.73m2)=170 (PCr)-0.999 x (Age)-0.176 x (0.762 if female) x (1.21 if African American) x (serum urea)-0.170 x (Albumin)+0.318Weight probably not available for lab to calculateLab has patient age and ge

4、nder can do abbreviated version延缓慢性肾脏病进展对策4根据血肌酐和年龄 估算eGFR 1) Cockcroft-G90603015GFRCKD Stage12345Renal ReplacementComplicationsEvidentComplicationsPossibleIf other markers kidney disease: proteinuria, hematuria, anatomicK/DOQI CKD StagingRequires 2 or more GFR, 3 or more months apart延缓慢性肾脏病进展对策5906

5、03015GFRCKD Stage12345Renal终末期肾衰竭仅是冰山一角延缓慢性肾脏病进展对策6终末期肾衰竭仅是冰山一角延缓慢性肾脏病进展对策6Primary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No. of Di

6、alysis Patients (Thousands)引起终末期肾衰竭的主要原因United States Renal Data System. Annual data report. 2000.High incidence ofCardiovascular Disease延缓慢性肾脏病进展对策7Primary Diagnosis for Patients关注高危人群，筛查CKDNational Kidney Foundation, 2002糖尿病（Diabetes mellitus）高血压（Hypertension）心血管疾病（Cardiovascular disease）心功能衰竭患者（H

7、eart failure老年人，有肾病家族史（Family members of CKD）延缓慢性肾脏病进展对策8关注高危人群，筛查CKDNational Kidney FoCKD容易被发现三查查血Blood - eGFR, 血肌酐查尿Urine - 蛋白尿，微量蛋白尿, 尿蛋白/肌酐水平必要时超声、影像检查延缓慢性肾脏病进展对策9CKD容易被发现三查延缓慢性肾脏病进展对策9蛋白尿随机尿(No 24 hr urine please)Albumin : Creatinine Ratio (ACR)(Urine albumin in mg per liter Urine creatinine in

8、 mg/dl) x 100蛋白尿阴性 300 mg/g肾性蛋白尿 3000 mg/g延缓慢性肾脏病进展对策10蛋白尿随机尿Albumin : Creatinine RatCKD防治目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率延缓慢性肾脏病进展对策11CKD防治目标减慢肾脏损害的进展速度延缓慢性肾脏病进展对策1基于肾病类型的特异治疗；评估和管理合并症； 延缓肾功能损害； 预防和治疗心血管病（CVD）；预防和治疗肾功能减退的并发症；准备肾衰竭和肾脏替代治疗；如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗KDOQI Clin

9、ical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification (2002)CKD的治疗策略延缓慢性肾脏病进展对策12基于肾病类型的特异治疗；KDOQI Clinical PraCKD 分期治疗对策CKD1-2期治疗原发病（控制蛋白尿、降压、降糖等）适当的低蛋白、低盐饮食CKD3期开始推荐肾脏科专科诊治eGFR 30 ml/min进行 肾脏病一体化治疗监测贫血和钙磷代谢纠正心血管危险因素，降压、戒烟等延缓慢性肾脏病进展对策13CKD 分期治疗对策CKD1-2期

10、治疗原发病（控制蛋白尿、降1. 低蛋白饮食有利于延缓CKD进展蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:CKD各期的患者均需限制食盐摄入延缓慢性肾脏病进展对策141. 低蛋白饮食有利于延缓CKD进展蛋白质:优质低蛋白饮食延减少蛋白尿可延缓GFR降低MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/yREIN Study ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y延缓慢性肾脏病进展对策15减少蛋白尿可延缓GFR降低MDRD Study延

11、缓慢性肾脏降蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天Ann Intern Med 2001；135：73Lancet 2001；357：1601延缓慢性肾脏病进展对策16降蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度Ann Inter指南推荐降低蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50%KI 2001低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2001，KI 2002蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿KI 2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿

12、和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体）AJKD 2001，KI 2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI 2001延缓慢性肾脏病进展对策17指南推荐降低蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平（1.01.减少蛋白尿干预措施干 预目 标 和 评 价1、限制Nacl摄入氯化钠 5.0g/d，增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效2、控制水份摄入使尿量不2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿4、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟7、绝经期妇女避免雌 激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CV

13、D危险性8、避免剧烈运动半卧位和卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重肥胖导致FSGS延缓慢性肾脏病进展对策18减少蛋白尿干预措施干 预目 标 和 评 价1、限制抗蛋白尿治疗既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d）的CKD也应降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿KI 2002，JAMA 2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/dAJKD 2002，Am J Pathol 2001延缓慢性肾脏病进展对策19抗蛋白尿治疗既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d）的CKD也应ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护

14、作用Bianchi S， AJKD 2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解Hebert LA， Nephron2003 根据大型RCT研究结果，RAS阻断剂显著减轻肾损害延缓慢性肾脏病进展对策20ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物RASI以加速蛋白2. 控制血压 血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK），低目标使蛋白尿减少50%（MDRD）若非降压需要，避免用双氢吡啶CCB（DH-CCB）低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）延缓慢性肾脏

15、病进展对策212. 控制血压 血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80 良好的降压达标可降低心血管和肾脏风险心血管复合终点* 肾脏终点指肌酐最后数值超过正常值且升高不小于50%-21%P=0.003P=0.024- 47%P=0.085P0.001-20%血管重建心血管死亡/心梗/卒中-16%肾脏终点*Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2010延缓慢性肾脏病进展对策22 良好的降压达标可降低心血管和肾脏风险心血管复合终点* 肾伴肾脏病的高血压患者血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg

16、，其他患者140/90mmHg全国22个城市，100家三甲医院，共入组5186例患者血压达标率胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38: 230-238n=812n=1139n=1891n=936延缓慢性肾脏病进展对策23伴肾脏病的高血压患者血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者CKD患者血压控制更严格控制目标：130/80 mmHg2003 JNC 72004 ISN专家共识20012 中国高血压防治指南2007 ESC/ESH高血压防治指南延缓慢性肾脏病进展对策24CKD患者血压控制更严格2003 JNC 72004 ISN降压药物的选择在降压达标的前提下，CKD高血压患者的首选用药，

17、推荐ACEI或ARB，尤其是糖尿病患者当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ARB延缓慢性肾脏病进展对策25降压药物的选择在降压达标的前提下，CKD高血压患者的首选用药推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值延缓慢性肾脏病进展对策26推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CARB治疗 对ACE

18、I不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受KI 2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI 2000ARB对型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2002， KI 2001， 200大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI 2002，NEJM 2001大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚J Hypertens 2001延缓慢性肾脏病进展对策27ARB治疗 对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、肾脏病药物降压方案ACEI或ARB（既便BP达标）逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加

19、用利尿剂加用CCB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标延缓慢性肾脏病进展对策28肾脏病药物降压方案ACEI或ARB（既便BP达标）逐步加量（肾脏病药物降压联合使用1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂2、ACEI ARB+利尿剂+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄24周后BP不达标24周后BP不达标延缓慢性肾脏病进展对策29肾脏病药物降压联合使用1、A

20、CEI+ARB+利尿剂+阻滞剂氯沙坦更利于伴随高尿酸血症者Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52.URAT1 阻断阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞胞可抑制尿酸分泌后的重吸收延缓慢性肾脏病进展对策30氯沙坦更利于伴随高尿酸血症者Current Opinion BMJ 2012;344:d8190入组24768名新诊断痛风病人及50 000名对照组，其中12 858 (51.

21、9%)的患者在诊断痛风前诊断为高血压。评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%延缓慢性肾脏病进展对策31BMJ 2012;344:d8190入组24768名新诊断痛3. 控制糖尿病很重要延缓慢性肾脏病进展对策323. 控制糖尿病很重要延缓慢性肾脏病进展对策32控制血糖可降低并发症DCCT = The Diabetes Control and Complications Trial.DCCT Study Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo. Diabet

22、es Res Clin Prac. 1995;28:103-117; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-853.M463 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.对于CKD患者应采用胰岛素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10，维持糖化血红蛋白7%左右延缓慢性肾脏病进展对策33控制血糖可降低并发症DCCT = The Diabetes CKDdeathCKD分阶段治疗策略ComplicationsScreening for CKDrisk factorsCKD riskreducti

23、on;Screening forCKDDiagnosis& treatment;Rx. comorbidconditions; progressionEstimateprogression; Rx. complications;Prepare forreplacementReplacementby dialysis& transplantNormalIncreasedriskKidneyfailureDamage GFR延缓慢性肾脏病进展对策34CKDdeathCKD分阶段治疗策略Complicatio何时转送肾脏专科治疗？ 若患者肾功能急剧降低 ，或急性肾功能衰竭患者 eGFR 30ml/m

24、in/1.73m2肾功能进行性下降持续蛋白尿升高治疗无法达标，或诊治时出现其他情况延缓慢性肾脏病进展对策35何时转送肾脏专科治疗？ 若患者肾功能急剧降低 ，或急性肾功能CKD 3-5期并发症复杂，需专科一体化治疗高钾血症混合性代谢性酸中毒水负荷问题 (Stage 5)低钠或高钠血症贫血问题Ph, Calcium Vitamin D 继发性 PTH肾性骨病延缓慢性肾脏病进展对策36CKD 3-5期并发症复杂，需专科一体化治疗高钾血症延缓慢性CKD管理的小“Tips延缓CKD进展的重要靶点降压达标BP 130/80; 多数需要二联或三联降压药，利尿和限盐很重要l尿蛋白降低 urine ACR 40

25、 or PCR 60. ACEI or ARB 是降低蛋白尿一线药物糖尿病人血糖达标, target HbA1C 7%低蛋白饮食有助于延缓CKD进展延缓慢性肾脏病进展对策37CKD管理的小“Tips延缓CKD进展的重要靶点延缓慢性肾积极控制CKD加速进展的危险因素，有利于延缓进入终末期肾衰竭基础病变活动大量蛋白尿高血压高血糖心脏病变高血脂吸烟感染贫血尿路梗阻延缓慢性肾脏病进展对策38积极控制CKD加速进展的危险因素，有利于延缓进入终末期肾衰竭解放军第四五五医院肾脏科 南京军区肾脏病研究所学科介绍延缓慢性肾脏病进展对策39解放军第四五五医院肾脏科延缓慢性肾脏病进展对策39CKD一体化治疗病区腹膜

26、透析中心中西医结合病房 肾脏病理室 肾脏病研究室 肾病实验室 器官移植中心（原） 血液透析中心四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所延缓慢性肾脏病进展对策40CKD一体化治疗病区腹膜透析中心中西医结合病房 肾脏病理2005年成为上海中医药大学研究生联合培养基地2005年评为上海市长宁区肾脏病诊疗中心2012年评为南京军区肾脏病研究所2012年定为上海市血液透析中心规范化培训基地2013年评为军队优质护理服务示范病房2007年起选派七名技术骨干赴美、英、德、日等国深造肾脏科发展年鉴延缓慢性肾脏病进展对策41肾脏科发展年鉴延缓慢性肾脏病进展对策41医疗绩效突出：床位数：100居上海前列血液透析病人数

27、居上海前列腹膜透析病人数上海第三位年收治住院患者4000人次年均门诊病人5万多人次 专科设备值：近4000万元年医疗毛收入近8千万元科研基金：约1000万元医、教、研全面发展技术力量雄厚： 高级职称8名 研究生比例84% 多人赴美、英、德、日进修技术特长： 难治性肾病诊治 高难度复杂内瘘的建立 危重急性肾功能衰竭救治 延缓慢性肾功能衰竭 中西医结合肾脏病研究 肾移植术后内科长期随访学科建设延缓慢性肾脏病进展对策42医疗绩效突出：技术力量雄厚：学科建设延缓慢性肾脏病进展对策4病房：病区环境优美整洁，拥有高质量医疗护理团队，可以开展三级医院标准规定的肾内科所有诊疗项目，年收治患者近4000人次延缓

28、慢性肾脏病进展对策43病房：病区环境优美整洁，拥有高质量医疗护理团队，可以开展三级血液净化中心：开展各种先进的血液净化技术，中心规模和长期维持性透析患者居上海市和军内前列 延缓慢性肾脏病进展对策44血液净化中心：开展各种先进的血液净化技术，中心规模和长期维持肾脏病理室：拥有laica石蜡切片机、冰冻切片机、Olympus荧光显微镜、病理图象分析系统等设备近三百万元，独立完成制片及病理诊断。病理医生曾跟随美国著名肾脏病理学家学习。年肾穿刺200余例，定期组织上海市肾脏病理学术沙龙延缓慢性肾脏病进展对策45肾脏病理室：拥有laica石蜡切片机、冰冻切片机、Olymp肾病实验室：开展细胞免疫学、分子生物学、移植配型、药物浓度监测等40余项，