个案查房医学知识专题讲座培训课件

1、查房介绍查房时间：2012年9月19查房地点：三病区组织部门：护理部查房性质：个案、回顾性参加人员：全院各科护士长，三病区全体 护士主查房者：三病区护士长张斯查房介绍查房时间：2012年9月19本次查房的病例选择03床，郭翠兰，女，66岁脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞、二型糖尿病本次查房的病例选择03床，郭翠兰，女，66岁脑干及双侧小脑多本次查房目的高血压、脑梗死，糖尿病已成为好发病，多发病，除产科、儿科外，其他科室的治疗护理的病人中均有可能合并以上两种疾病，对此类疾病的查房利于补充脑梗死、糖尿病疾病的相关知识共同学习和分享三病区对该患者的护理经验提醒大家很多病人并非单纯一种疾病，在提出护理

2、问题采取护理措施时要思维更宽泛一些，考虑更全一些本次查房目的高血压、脑梗死，糖尿病已成为好发病，多发病，除产本次查房目的使参加查房的护士长在掌握此类疾病的护理问题、护理措施的同时指导、考核科内护理人员、特别是低年资护士工作思维的训练该患者属慢性病，治疗效果不明显，达不到患者家属期望的效果，面对这个问题大家在做健康教育时，该如何应对？本次查房目的使参加查房的护士长在掌握此类疾病的护理问题、护理本次查房目的下面请三病区的护士长对该患者的病情、护理问题、护理措施向大家作汇报：本次查房目的下面请三病区的护士长对该患者的病情、护理问题、护病例汇报03床，郭翠兰，女，66岁住院号201213018，因“言

3、语不清双下肢麻木力弱两天”于2012年08月30日15：45入院，平车推入病房，入院时神清，精神差，测T 37.3, P 101次分, R 20次分, BP 161/81mmHg 。 既往有糖尿病病史10余年，双眼视网膜脱落5年余。平素使用胰岛素，二甲双胍治疗，未正规饮食控制及监测血糖, 查体未见明显异常。神经系统检查反应迟钝，双侧瞳孔对光反射消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力IV级。辅助检查:头 颅 C T ：右侧额叶双基底节区脑梗死 血 常 规 ：正常 X 线 ：右膝关节骨质增生病例汇报03床，郭翠兰，女，66岁住院号201213018，病例汇报 病程中患者精神欠佳，双下肢无力加重，纳差，进

4、流质出现呛咳。09月03日复查头颅CT示：脑干梗死，医嘱继续给予抗凝药物治疗，心电监护，记录24h尿量，交代病情09月04日头颅磁共振示脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞，副鼻窦炎症，9：30患者呈嗜睡状态测血糖2.1mmol/L，高糖40ml静推后复测血糖3.7mmol/L，同时使用静脉营养，15:00插胃管，鼻饲流质饮食补充营养，再次交待病情病例汇报 病程中患者精神欠佳，双下肢无力加重，纳差，进病例汇报 9月5日停心电监护 9月8日停病重 09月11日05：40诉腹胀，小便不能自解，予保留导 尿 09月12日01：40呕吐一次，为咖啡色为内容物，约30ML.快速血糖示12.4mol/L，医嘱

5、暂禁食，病重，予心电监测，予胃复安10mg静推，生理盐水20ML+奥美拉唑40mg静推，生理盐水100ML+奥美拉唑40mg静滴，后观症状好转，再次交待病情。于9月13日复查头颅CT脑干梗塞面积较前明显。住院期间患者血糖波动在6.4-21.8mmolL病例汇报 9月5日停心电监护病例汇报 根据以上病情及患者住院期间的整个病程提出出如下护理问题，并采取相应的护理措施，供大家共同讨论，并予补充：病例汇报 根据以上病情及患者住院期间的整个病程提出出如P1 有误吸的危险 与吞咽神经受损、鼻饲有关护理目标：住院期间不发生误吸的发生采取有效的的防止误吸 1.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2.试喂食时，

6、指导病人缓慢进食；不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕检查口腔有无残留食物，使口内残留食物吞食干净。 3.将食物和药物压碎，以利吞咽。 P1 有误吸的危险 与吞咽神经受损、鼻饲有关护理目标：住P1 有误吸的危险 与吞咽神经受损、鼻饲有关4.鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 5.指导家属给予酸梅粉放在患者舌根后部促进吞咽神经功能的恢复。 6.床边备吸引装置，必要时立即给予清理呼吸道。 护理评价：住院期间无误吸发生。 P1 有误吸的危险 与吞咽神经受损、鼻饲有关4.鼻饲流质P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关护理目标：病人头痛在1-2天内得到有效控制 护理措施： 1.卧床休

7、息，保持病室安静，避免诱发颅内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等 2.予持续吸氧1周，以增加脑组织的含氧量 3.抑制脑水肿：遵医嘱应用20%甘露醇125ML静脉滴注每8小时一次，持续4天，每12小时一次，持续两天 4.控制血压：维持在比患者病前血压或患者年龄应有的血压稍高水平 5.增加脑血流量，改善脑血液循环：遵医嘱予血塞通、丹红等静脉滴注P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关护理目标：病人头痛在1-P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关6.抗凝剂的应用，抗血小板聚集的药物如拜阿司匹林0.1g口服，低分子肝素钠2500u皮下注射Q12h 7.脑细胞保护剂：如脑复康、纳洛酮等 8.解释疼痛的原因及治疗措施

8、，以解除病人的恐惧焦虑心理 护理评价：患者于9月7日头痛减轻P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关6.抗凝剂的应用，抗血小板P 3营养失调:与低于机体需要量，食欲减退，进食困难，摄入量不足有关护理目标：住院期间患者体重不减轻 护理措施：1.计算出病人标准体重男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105。 本病人标准体重是552kg.根据病人标准体重计算出每天进食热量达1650千卡每日每千克体重供给30千卡热量。主食226g，脂肪45g，蛋白质82g。保持营养均衡碳水化合物占50-60，脂肪占20-30，蛋白质占15-20P 3营养失调:与低于机体需要量，食欲

9、减退，进食困难，摄入量P 3营养失调:与低于机体需要量，食欲减退，进食困难，摄入量不足有关3.遵医嘱予以鼻饲每日4次，每次量350-400ml。留置鼻饲管期间指导家属试喂糊状食物。4.每周测体重1次。5.必要时医嘱正确给予静脉营养支持。 护理评价：住院期间体重减轻约5KgP 3营养失调:与低于机体需要量，食欲减退，进食困难，摄入量P4清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力有关护理目标：患者2-3天能自主咳痰 护理措施： 1.保持病室环境清洁，温湿度适宜，湿度相对保持在50%-60% 2.两餐之间鼻饲温开水200-300ML，以稀释粘稠痰液 3.协助患者翻身叩背，每1-2小时一次 P4清理呼吸道低效

10、与痰液粘稠、咳嗽无力有关护理目标：患者2P4清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力有关4.遵医嘱使用雾化吸入如开顺30mg雾化吸入BID， ，湿化呼吸道、协助排痰，必要时予吸痰 5.必要时遵医嘱使用各种化痰、止喘药物，并观察用药后反应，如有不良反应及时通知医生。床边被吸引装置，必要时给予吸痰。 护理评价：于9月12日能自主将痰液咳出P4清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力有关4.遵医嘱使用雾P5 知识缺乏与受教育程度及知识来源受限有关护理目标 :患者及家属2-3天了解病情、本病相关知识，并能积极配合治疗 护理措施 ：1.评估病人及家属知识缺乏程度 2.向家属耐心解释疾病及其治疗情况，如起病慢，呈渐进

11、性。治疗目的是缓解症状，预防并发症，延长寿命，提高生活质量而不能阻挡病情慢性进展。 3.鼓励病人及家属参与护理，并在医护指导下进行肢体功能训练，避免依赖他人。 P5 知识缺乏与受教育程度及知识来源受限有关护理目标 :P5 知识缺乏与受教育程度及知识来源受限有关4.告知病人及其家属常用药物的副作用及其注意事项。 5.对病人实施语言训练、饮食、活动及排泄等有关指导。6.告知病人及家属戒烟控制体重，饮食疗法，运动疗法，药物治疗的重要性、必要性。 7.对病人及家属所学知识进行评价 护理评价：患者及家属9月4日了解病情、本病相关知识，并能积极配合治疗P5 知识缺乏与受教育程度及知识来源受限有关4.告知病

12、人P6 生活自理缺陷 与视力障碍，感知障碍、体力不支有关护理目标：病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 护理措施： 1.为患者提供一切生活所需，鼓励病人寻求帮助。 2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3.信号灯放在病人手边，教会其使用传呼器，听到铃声立即予以答复。 4.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。P6 生活自理缺陷 与视力障碍，感知障碍、体力不支有关护P6 生活自理缺陷 与视力障碍，感知障碍、体力不支有关5.卧床期间协助病人完成生活护理： 帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸

13、、刷牙、漱口、梳头、 剪指（趾）甲。 必要时给予床上擦浴，更换干净衣裤。 鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。协助其在床上排便 护理评价：病人生活需要得到满足，床单位清洁、舒适。 P6 生活自理缺陷 与视力障碍，感知障碍、体力不支有关5P7 肢体活动障碍与双目失明、脑梗塞引起的极力减退有关护理目标：病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。 护理措施： 1.准确评估病人患肢的活动能力，与家属共同制定护理计划。 2.床边心电监护，密切观察生命体征的变化及神志的改变，做好记录。 3.将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 4.

14、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 P7 肢体活动障碍与双目失明、脑梗塞引起的极力减退有关护理P7 肢体活动障碍与双目失明、脑梗塞引起的极力减退有关5.及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 6.教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 7.遵医嘱使用活血化瘀，营养脑细胞等药物。如：丹红.血塞通，纳络酮静脉滴注护理评价： 9月7日在家人搀扶下行走5分钟P7 肢体活动障碍与双目失明、脑梗塞引起的极力减退有关5.P8语言沟通障

15、碍 与脑梗塞引起语言中枢受损有关护理目标：病人能与工作人员进行有效的沟通、 病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。 护理措施： 1.鼓励病人多说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2.注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。P8语言沟通障碍 与脑梗塞引起语言中枢受损有关护理目标：P8语言沟通障碍 与脑梗塞引起语言中枢受损有关4.对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜

16、疾病的信心。 护理评价：9月6日病人的沟通能力有无改善，有效表达自己的需要。 病人能主动与人交谈。 P8语言沟通障碍 与脑梗塞引起语言中枢受损有关4.对病人P 9 排尿形态改变与尿储留有关护理目标：立即解除尿储留。 护理措施： 1.安慰病人，消除焦虑和紧张情绪。 2.采取适当措施促进排尿，如扶病人坐起或抬高上身，按摩、热敷下腹部，听流水声或用温水冲洗会阴 3.诱导无效，遵医嘱置保留尿管 4.做好导尿管的护理：（1）保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。P 9 排尿形态改变与尿储留有关护理目标：立即解除尿储留。P 9 排尿形态改变与尿储留有关(2)保持尿道口清洁：用凉

17、开水清洗外阴及尿道口2次。 (3)导尿管每周更换一次,每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量 (4)引流管和集尿袋应安置妥当，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流（5）给予患者多喂温开水，勤更换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 (6)注意倾听病人的诉说，并经常观察尿液，每周查一次尿常规5.向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染护理评价： 9月11日给予保留导尿P 9 排尿形态改变与尿储留有关(2)保持尿道口清洁：用凉P 10 睡眠形态紊乱与环境改变有关护理目标：2-3天患者睡眠时间达6-7小时 护理措施： 1.护士应热情接待病人，主动介

18、绍主管医生、护士，介绍医院环境，使病人尽快熟悉病室环境，减少陌生感。 2.主动与病人交谈，取得信任，消除顾虑。 3.治疗与护理尽量集中进行，减少刺激。 4.保持病室环境安静、舒适、安全。 5.限制探陪人员。6患者疼痛加剧时，遵医嘱给予止痛药应用。 护理评价：每日睡眠达6-7小时P 10 睡眠形态紊乱与环境改变有关护理目标：2-3天患者P11活动无耐力 与脑梗塞引起双下肢肌力差有关护理目标：患者活动耐力有所提高 护理措施： 1.评估和记录病人对活动量的耐受水平。 2.指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 3.鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。 4.与病

19、人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。 5.病人活动时，给予必要的帮助。 P11活动无耐力 与脑梗塞引起双下肢肌力差有关护理目标：患P11活动无耐力 与脑梗塞引起双下肢肌力差有关6.病人在空腹情况下避免功能锻炼。运动时可随身携带食物，运动量不可过大，要循序渐进，持之以恒，当出现低血糖如心慌、出冷汗、软弱、手足颤抖时，应立即停止运动应卧床休息，口服糖水并及时报告医生处理。 7.运动时监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量护理评价：于9月6日病人的活动耐力较前有所提高。于9月12日再次下降。 P11活动

20、无耐力 与脑梗塞引起双下肢肌力差有关6.病人在空P12 焦虑 与担心预后及经济负担过重有关护理目标：病人能采取应对焦虑的有效措施、焦虑程度减轻或消失。 护理措施： 1.认识到病人的焦虑，评估焦虑的程度及引起焦虑的原因。承认病人的感受，对病人表示理解。 2.主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。 3.建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 4.耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 P12 焦虑 与担心预后及经济负担过重有关护理目标：病P12 焦虑 :与担心预后及经济负担过重有关5.指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸

21、，全身肌肉放松，听音乐等。 6与家属沟通，让家属多陪病人理解其感受，增加战胜疾病的信心减轻焦虑的程度。 7.必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 护理评价：病人家属能正确叙说和采取减轻焦虑的方法、焦虑程度减轻。P12 焦虑 :与担心预后及经济负担过重有关5.指导病P13生命体征改变血压升高护理目标：住院期间血压维持在正常稍高水平护理措施：1.协助病人取舒适的体位，改变体位或姿势时动作要缓慢2.保持病室安静、光线轻柔，减少不良探视，保证充足的睡眠3.进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激P13生命体征改变血压升高护理目标：住院期间血压维持在正常P13生命体征改变血压升高4.遵医嘱给予降压药物或镇静

22、剂，血压急剧升高者，立即卧床休息，保持镇静，并遵医嘱监测血压，并根据病情调整测血压次数。根据血压变化及时调整降压药物5.做好心理护理，避免精神紧张、情绪激动，引起血压升高。护理评价：住院期间血压基本平稳P13生命体征改变血压升高4.遵医嘱给予降压药物或镇静剂，P14舒适的改变 :与肢体麻木无力、 长期卧床导致便秘，植物神经功能紊乱导致腹胀有关护理目标 ：住院期间自觉症状减轻 护理措施 ： 1.安慰、关心、体贴病人、避免病人过分紧张。 2.按摩受累肌肉，指导床上肢体功能锻炼。 3.给予含纤维素丰富的蔬菜。 3给予鼻饲温开水每日2000左右P14舒适的改变 :与肢体麻木无力、 长期卧床导致便秘，植

23、物P14舒适的改变 :与肢体麻木无力、 长期卧床导致便秘，植物神经功能紊乱导致腹胀有关4.按摩腹部，成顺时针方向每日两次，每次15-20分钟。必要时予以缓泻剂。 5.养成良好的排便习惯，6.于9月8日遵医嘱给予生理盐水灌肠.9月15日给予肥皂水灌肠 护理评价 ：灌肠后自觉较前舒适P14舒适的改变 :与肢体麻木无力、 长期卧床导致便秘，植物P 15 便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗纤维。 糖尿病引起的神经功能紊乱有关护理目标：病人能排出成形软便 ，病人及其家属能讲述预防便秘的措施。 护理措施：1.向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性

24、。鼓励病人养成定时排便的习惯。 2.增加病人食物中的纤维素含量;介绍含纤维素多的食物种类，如各种蔬菜（芹菜、韭菜等）并教会做法如用搅拌机搅碎。向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。 P 15 便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗P 15 便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗纤维。 糖尿病引起的神经功能紊乱有关3.了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，试喂食物保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。 开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 P 15 便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗P 15

25、便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗纤维。 糖尿病引起的神经功能紊乱有关4.给予充分的液体： 根据病情，每天饮水15002000ml。 5.排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。 6.不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。 7.每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 病情平稳后鼓励患者适当增加活动量。 P 15 便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗P 15 便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗纤维。 糖尿病引起的神经

26、功能紊乱有关8.遵医嘱给予开塞露应用，于9月7日给予生理盐水灌肠。 护理评价： 病人及其家属能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。 于9月9日排便一次，于9月15日灌肠后排便一次。P 15 便秘 :与绝对卧床休息，活动量减少。 饮食中缺乏粗P 16 预感性悲哀:与病情严重、 治疗效果欠佳有关护理目标 ：患者情绪稳定，积极配合治疗、护理 ，对生活充满信心，正确对待疾病的发生。 护理措施 ： 1.热情接待病人，介绍主管医师、护士，帮助病人尽快熟悉病室环境，减少陌生感。 2.主动与病人交谈，取得病人的信任。热情帮助患者消除顾虑。3.介绍与同室病人相识，共同友好相处，互相鼓励，增强治疗信心。P

27、16 预感性悲哀:与病情严重、 治疗效果欠佳有关护理目P 16 预感性悲哀:与病情严重、 治疗效果欠佳有关3.尽量满足病人的需求，鼓励其丈夫多给予关怀、照顾、陪伴。 4.鼓励病人积极配合治疗和护理。 5.应尽量抽时间多给予患精神安慰、陪伴。 护理评价 ：患者情绪稳定。 能积极配合治疗和护理。 主动锻炼进食、睡眠每日达6-7小时.P 16 预感性悲哀:与病情严重、 治疗效果欠佳有关3.尽P17 有皮肤完整性受损的危险:与肢体麻木，肌力差及长期卧床有关护理目标：患者住院期间皮肤完好无损，不发生压疮 护理措施： 1.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 2.指导避免穿

28、松紧带的衣服、紧身衣裤。 3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 4.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。P17 有皮肤完整性受损的危险:与肢体麻木，肌力差及长期P17 有皮肤完整性受损的危险:与肢体麻木，肌力差及长期卧床有关5.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 6.每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 护理评价：住院皮肤完好无损P17 有皮肤完整性受损的危险:与肢体麻木，肌力差及长期P18 有外伤（坠床）的危险 :与肢体活动障碍、视力障碍、低血糖有关护理目标：病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施,病人不

29、发生受伤。 护理措施： 1.正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2.病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3.将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4.对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。P18 有外伤（坠床）的危险 :与肢体活动障碍、视力障碍P18 有外伤（坠床）的危险 :与肢体活动障碍、视力障碍、低血糖有关5.经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 6.进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 7.根据医嘱监测血糖，病情平稳时隔日测7段血糖，胰岛素泵入时2小时监测一次，必要时1小时测一次。

30、根据血糖水平及时调整胰岛素用量，避免低血糖发生。护理评价：病人有无受伤。 病房环境安全，防护措施妥当。 P18 有外伤（坠床）的危险 :与肢体活动障碍、视力障碍P 19 有上消化道再出血的危险护理目标：住院期间不再发生消化道出血 护理措施： 1. 病情观察：观察神志、尿量、皮肤的变化，监测生命体征。每次鼻饲前抽为内容物，观察有无异常。 2饮食护理，给予低温流食、半流食、软食。于9月12日暂停进食. 3.避免引起诱发出血因素，于9月12日停低分子肝素皮下注射，停拜司匹林口服，停丹红静滴。P 19 有上消化道再出血的危险护理目标：住院期间不再发生消P 19 有上消化道再出血的危险4.遵医嘱给予质子

31、泵抑制剂静脉滴注。 5.出现大出血立即给予抢救，建立静脉通道，吸氧，配血等。 6.做好心理护理。消除紧张情绪，避免应激性溃疡。 护理评价：于9月12日后未发生再出血P 19 有上消化道再出血的危险4.遵医嘱给予质子泵抑制剂静P20 有肢体 废用综合征的危险:与梗死所致双下肢无力有关护理目标：家属能说出发生肢体废用的危险因素，预防措施。住院期间不发生足下垂，关节僵硬，肌肉萎缩。家属能掌握功能锻炼技巧。 护理措施： 1.给病人及家属讲解活动的重要性，帮助和指导家属为病人瘫痪肢体进行被动运动。每日2次每次20分钟。 2.与病人和家属共同制订活动计划，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3.保持关节功能位，

32、防止关节因变形而失去正常功能。在病人足底可以垫木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。 4.给病人进行肢体按摩，防止肌肉萎缩。P20 有肢体 废用综合征的危险:与梗死所致双下肢无力有关P20 有肢体 废用综合征的危险:与梗死所致双下肢无力有关5.帮助病人进行肢体被动活动，防止关节强直。 6.指导并协助病人进行主动运动。 7.鼓励病人在主动/被动活动中，练习锻炼肌肉的力量和耐力。 8.恢复期病人，鼓励并协助其做肢体康复锻炼，并逐渐增加活动时间和运动量。 9.加强对病人的保护，其活动范围内的障碍物应清除。 护理评价：病人在家人搀扶行走P20 有肢体 废用综合征的危险:与梗死所致双下肢无力有关P 21 潜在

33、并发症: 低血糖护理目标:不发生低血糖。 能掌握应对措施。 护理措施: 1.胰岛素使用过程中注意观察有无头晕，心慌，出汗，乏力，面色苍白，烦躁不安等低血糖症状，并给予及时正确有效的处理。 2.监测血糖的变化，按医嘱测七段血糖，做好记录。病情变化时2小时测血糖一次。 3.指导患者规律用药，不可随意增减或擅自停药。 4.指导生活有规律，加强饮食疗法和运动疗法的必要性。P 21 潜在并发症: 低血糖护理目标:不发生低血糖。P 21 潜在并发症: 低血糖5.鼓励病人规律地进食，注射诺和锐5分钟后立即进食。预防低血糖发生。 6.教会患者家属自我防护能力，自我监测血糖并判断低血糖的方法。 7.告知患者随身

34、携带糖块，以便应急。 护理评价：于9月3日发生低血糖一次P 21 潜在并发症: 低血糖5.鼓励病人规律地进食，P 22 有肺部感染加重的可能 :与长期卧床,机体抵抗力下降。 不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出有关护理目标：外周血细胞计数升高病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。 住院期间无感染的症状和体征。 护理措施： 1.向病人解释预防并发症的重要性。 2.每2小时翻身、拍背1次，指导有效排痰，预防坠积性肺炎的发生。P 22 有肺部感染加重的可能 :与长期卧床,机体抵抗力下P 22 有肺部感染加重的可能 :与长期卧床,机体抵抗力下降。 不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出有关3.遵医

35、嘱给予生理盐水+开顺雾化吸入，每天2次。4遵医嘱给抗生素应用。 4.定时测量生命体征，尤其是体温的变化，做好记录。 护理评价：住院期间无肺部感染的症状和体征。P 22 有肺部感染加重的可能 :与长期卧床,机体抵抗力下P 23 潜在并发症- 泌尿系感染 与长期卧床，机体抵抗力下降有关护理目标：病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理。住院期间无感染的症状和体征。 护理措施： 1.向病人解释预防并发症的重要性。 2保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。 3.留置导尿管期间每日给予清洗会阴部2次。插导尿管及更换引流袋时严格执行无菌操作原则。P 23 潜在并发症- 泌尿系感染 与长期

36、卧床，机体抵P 23 潜在并发症- 泌尿系感染 ：与长期卧床，机体抵抗力下降有关4. 观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。 5.必要时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 护理评价：住院期间无泌尿系感染的症状和体征。 监测尿常规有无异常。 P 23 潜在并发症- 泌尿系感染 ：与长期卧床，机体抵P 24 潜在并发症-酮症酸中毒 :与胰岛素治疗中不适当减量。饮食不当。应激情况；如突发脑干梗塞有关护理目标：病人能复述出酮症酸中毒的的症状、体征及诱因。不发生酮症酸中毒。 护理措施： 1安慰体贴病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张因素，保持思想乐观、情绪稳定。 2.密切观察

37、病情变化，监测病人尿糖、尿酮、血钾的水平，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心、呕吐，“三多一少”的症状是否加重等，出现异常情况，应立即通知医生，遵医嘱给予处理。P 24 潜在并发症-酮症酸中毒 :与胰岛素治疗中不适当P 24 潜在并发症-酮症酸中毒 :与胰岛素治疗中不适当减量。饮食不当。应激情况；如突发脑干梗塞有关3.准确及时地记录24h出入水量。 4.指导病人合理地控制饮食，避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。 5.预防感染。 6遵医嘱给予胰岛素持续泵入 护理评价：血糖、尿糖及酮体水平。 生命体征是否平稳，神志有无改变。P 24 潜在并发症-酮症酸中毒 :与胰岛素治疗中不适当P25 潜在并发症-感染 :与