医疗影像课程之肺结核培训课件

1、医疗影像精品课程之肺结核医疗影像精品课程之肺结核总论 肺结核是呼吸系统常见疾病。在肺结核的诊断和鉴别诊断中，结核菌素试验、痰菌检查和痰培养及X射线检查都是不可缺少的。其中普通X射线检查在发现病变、鉴别诊断及观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作用。痰菌阴性且X射线诊断表现不典型时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。因而，肺结核与其他疾病的鉴别诊断仍是放射科医生值得重视的实际问题。医疗影像精品课程之肺结核2总论 肺结核是呼吸系统常见疾病。在肺结核的诊断和在肺内的演变取决于 渗出性病变增殖性病变变质性病变 结核菌的数量 结核菌的毒力 机体的抵抗力 机体的过敏性 肺内基本病变性质医疗影像精品课程之肺

2、结核3在肺内的演变取决于 渗出性病变结核菌的数量 肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。以渗出为主的病变主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎。此种病变发生在病变早期，或机体的免疫力低下、细菌量多、毒力强或变态反应较强情况下。医疗影像精品课程之肺结核4 肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染 以增生为主的病变则形成具有一定特征性的结核结节。菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定的免疫力时可发生以增生为主的变化。典型结核结节的中心是干酪样坏死，其外围可见类上皮细胞及郎罕巨细胞，最外围为淋巴细胞。医疗

3、影像精品课程之肺结核5 以增生为主的病变则形成具有一定特征性 以变质为主的病变多由渗出性病变或增生性病变发展而来，在菌量大、毒力强、机体抵抗力低或变态反应增高情况下发生，表现为病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气管播散。当人体抵抗力增强时，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可以吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。医疗影像精品课程之肺结核6 以变质为主的病变多由渗出性病变或增生性病变发 临床表现可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。医疗影像精品课程之肺结核7 临床表现可无任何临床症状： 医疗影像精品

4、课程之肺结核7结核病的分类 1. 原发型肺结核(型) 原发综合征 胸内淋巴结结核 2. 血行播散型肺结核(型) 急性粟粒型 亚急性或慢性血行播散型 医疗影像精品课程之肺结核8结核病的分类 1. 原发型肺结核(型)医疗影像精品课程之 3. 继发型肺结核（型） 渗出浸润为主型 干酪为主型 空洞为主型4. 结核性胸膜炎 (型) 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 医疗影像精品课程之肺结核9 3. 继发型肺结核（型）医疗影像精品课程之肺结核9 5. 其它肺外结核() 骨结核 肾结核 肠结核 结核性脑膜炎 医疗影像精品课程之肺结核10 5. 其它肺外结核()医疗影像精品课程之肺结核10肺结

5、核临床分期进展期： - 新发现活动性病变 - 病变较前增大增多 - 新出现空洞或空洞增大 - 痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。医疗影像精品课程之肺结核11肺结核临床分期进展期： 医疗影像精品课程之肺结核11肺结核临床分期好转期： -病变较前缩小；-空洞闭合或缩小；- 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期：- 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；- 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。医疗影像精品课程之肺结核12肺结核临床分期好转期： -病变较前缩小；-空洞闭合或缩肺结核的基本X射线影像 云絮状阴影 这种阴影中

6、央密度较高而周边部较淡薄，与正常肺组织的界限不明确，故边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收；如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时易发生支气管播散。医疗影像精品课程之肺结核13肺结核的基本X射线影像 云絮状阴影 医疗影像精品课程之肺结云絮状阴影医疗影像精品课程之肺结核14云絮状阴影医疗影像精品课程之肺结核14肺结核的基本X射线影像肺段、肺叶或一侧肺阴影 这类阴影的病理基础比较复杂，根据我们的观察包括以下6种情况：以渗出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特异性炎

7、症与多数小结节病灶。纤维化和纤维性空洞。肺硬化。肺不张。医疗影像精品课程之肺结核15肺结核的基本X射线影像肺段、肺叶或一侧肺阴影医疗影像精品课程肺段、肺叶或一侧肺阴影医疗影像精品课程之肺结核16肺段、肺叶或一侧肺阴影医疗影像精品课程之肺结核16肺结核的基本X射线影像结节状阴影 结节状阴影是大体病理标本上的小结节状病灶的直接反映。直径在1cm以下，常为多发。病灶的边缘多较清楚，但也有结节状病灶边缘比较模糊。医疗影像精品课程之肺结核17肺结核的基本X射线影像结节状阴影医疗影像精品课程之肺结核17结节状阴影医疗影像精品课程之肺结核18结节状阴影医疗影像精品课程之肺结核18肺结核的基本X射线影像球形或

8、肿块阴影 其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四型：肺炎型：起源于渗出浸润性病变。肉芽肿型：起源于增生性病变。空洞阻塞型： 由于空洞阻塞而引起；支气管型：由于较大支气管结核病变向外发展而引起。医疗影像精品课程之肺结核19肺结核的基本X射线影像球形或肿块阴影医疗影像精品课程之肺结核球形或肿块阴影医疗影像精品课程之肺结核20球形或肿块阴影医疗影像精品课程之肺结核20肺结核的基本X射线影像空洞影像 急性空洞在X射线上表现为在大片的致密阴影中有形状不规则的密度减低区，常为多发。如及时给予有效的抗结核治疗，急性空洞一般较易愈合。 在慢

9、性空洞中，干酪性空洞和纤维性空洞的X射线表现也有所区别。 净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。医疗影像精品课程之肺结核21肺结核的基本X射线影像空洞影像医疗影像精品课程之肺结核21空洞分类 虫噬样空洞根据壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚3mm） 厚壁空洞（壁厚3mm）医疗影像精品课程之肺结核22空洞分类医疗影像精品课程之肺结核22虫噬样空洞医疗影像精品课程之肺结核23虫噬样空洞医疗影像精品课程之肺结核23薄壁空洞医疗影像精品课程之肺结核24薄壁空洞医疗影像精品课程之肺结核24厚壁空洞医疗影像精品课程之肺结核25厚壁空洞医疗影像精品课程之肺结核25肺结核的基本X射线影像条索状、星状阴影及钙化阴影 条索状

10、阴影和星状阴影的病理基础是纤维化。条索状阴影的长短不一，边缘比较清楚。星状阴影有多个尖突，边缘比较清楚。 钙化阴影显示为密度比干酪样病变更高的斑点状阴影，含钙成分高的钙化阴影的密度可与金属相似。医疗影像精品课程之肺结核26肺结核的基本X射线影像条索状、星状阴影及钙化阴影医疗影像精品条索状及钙化阴影医疗影像精品课程之肺结核27条索状及钙化阴影医疗影像精品课程之肺结核27原发型肺结核（）原发综合征 大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道吸人后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状的边缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴影。因病人系初染结核，故结核杆菌很快侵入淋巴管，并经淋巴管进入

11、局部淋巴结，于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，此时在X射线片上可见原发病灶、增大的肺门淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条索状阴影。医疗影像精品课程之肺结核28原发型肺结核（）原发综合征医疗影像精品课程之肺结核28原发综合症医疗影像精品课程之肺结核29原发综合症医疗影像精品课程之肺结核29原发综合症医疗影像精品课程之肺结核30原发综合症医疗影像精品课程之肺结核30原发综合症医疗影像精品课程之肺结核31原发综合症医疗影像精品课程之肺结核31肺结核（）支气管淋巴结结核 原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸内淋巴结增大者称为支气管淋巴结结核。在X射线上把淋巴结增大状如肿块、边缘光滑者称为肿瘤型，而把增大淋

12、巴结周围的肺组织发生渗出性炎症，致使增大淋巴结边缘模糊者称为炎症型。肿瘤型和炎症型都不是固定的，可以互相转化。医疗影像精品课程之肺结核32肺结核（）支气管淋巴结结核医疗影像精品课程之肺结核32支气管淋巴结结核医疗影像精品课程之肺结核33支气管淋巴结结核医疗影像精品课程之肺结核33胸内淋巴结结核医疗影像精品课程之肺结核34胸内淋巴结结核医疗影像精品课程之肺结核34血行播散性肺结核（） 大量结核杆菌一次侵入或短期内反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺结核，较少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血液循环引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。医疗影像精品课程之肺结核35血行播散性肺结核（） 大量结核杆菌一急性粟粒

13、性肺结核 在x射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，其特是“三均匀” ，即大小均匀、密度均匀和分布均匀。医疗影像精品课程之肺结核36急性粟粒性肺结核 在x射线上表现为分急性粟粒性肺结核 肺内阴影出现的时间较临床症状晚13周，病灶或为增生性的，或为渗出性的，多数渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影。医疗影像精品课程之肺结核37急性粟粒性肺结核 肺内阴影出现的时间急性粟粒性肺结核 在不同病例，病灶发生变化或吸收所需的时间不同，短者为35周，长者需727个月，大多数病例需16个月左右。医疗影像精品课程之肺结核38急性粟粒性肺结核 在不同病例，病灶急性粟粒性肺结核医疗影像精品课程之肺结核39急性粟粒

14、性肺结核医疗影像精品课程之肺结核39急性粟粒性肺结核医疗影像精品课程之肺结核40急性粟粒性肺结核医疗影像精品课程之肺结核40急性粟粒性肺结核医疗影像精品课程之肺结核41急性粟粒性肺结核医疗影像精品课程之肺结核41亚急性或慢性血行播散性肺结核 在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。医疗影像精品课程之肺结核42亚急性或慢性血行播散性肺结核 在x射亚急性或慢性血行播散性肺结核 往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。医疗影像精品课程之肺结核43亚急性或慢性血行播散性肺结

15、核 往往肺亚急性或慢性血行播散性肺结核 此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化，恶化时可融合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核。医疗影像精品课程之肺结核44亚急性或慢性血行播散性肺结核 此型结核好浸润型肺结核（）最常见的类型大多见于成人多数为内源性极少为外源性淋巴结多不大医疗影像精品课程之肺结核45浸润型肺结核（）最常见的类型医疗影像精品课程之肺结核45基本病变 渗出性病灶增殖性病灶干酪性病灶纤维性病灶钙化性病灶结核性空洞肿瘤样病灶 医疗影像精品课程之肺结核46基本病变 渗出性病灶医疗影像精品课程之肺结核46浸润型肺结核渗出浸润为主型大多呈斑片状或云絮状好发于尖后段以及背段可

16、见散在支气管播散灶有时尚可见引流支气管医疗影像精品课程之肺结核47浸润型肺结核渗出浸润为主型医疗影像精品课程之肺结核47浸润型肺结核 在X射线上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊，干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀。老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高，周边密度较低，边缘模糊。医疗影像精品课程之肺结核48浸润型肺结核 在X射线上表现为小叶、肺浸润型肺结核 浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。医疗影像精品课程之肺结核

17、49浸润型肺结核 浸润型肺结核好转时可以春芽征医疗影像精品课程之肺结核50春芽征医疗影像精品课程之肺结核50医疗影像精品课程之肺结核51医疗影像精品课程之肺结核51干酪为主型结核球表现为圆形或椭圆形好发于尖后段与背段多数为单发少数多发大小多为2cm3cm其轮廓多较光滑整齐密度较高而且较均匀空洞者则以厚壁多见可见环形或斑点钙化与胸膜间可见粘连带邻近的可见卫星病灶医疗影像精品课程之肺结核52干酪为主型医疗影像精品课程之肺结核52右下肺结核球医疗影像精品课程之肺结核53右下肺结核球医疗影像精品课程之肺结核53右肺上叶结核球医疗影像精品课程之肺结核54右肺上叶结核球医疗影像精品课程之肺结核54结核球医

18、疗影像精品课程之肺结核55结核球医疗影像精品课程之肺结核55右肺上叶结核球医疗影像精品课程之肺结核56右肺上叶结核球医疗影像精品课程之肺结核56干酪性肺炎 干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主。多发生在机体抵抗力极差、对结核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸润型肺结核恶化进展或支气管播散所致。医疗影像精品课程之肺结核57干酪性肺炎 干酪性肺炎以渗出和干酪性干酪性肺炎 在X射线上表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞所引起的不规则透明区。医疗影像精品课程之肺结核58干酪性肺炎 在X射线上表现为大叶范干酪性肺炎 此型结核好转时可吸收或纤维化，也可演变成慢性纤维空洞

19、型肺结核。如治疗不及时，病变难以控制，病人可迅速死亡。医疗影像精品课程之肺结核59干酪性肺炎 此型结核好转时可吸收或纤干酪性肺炎医疗影像精品课程之肺结核60干酪性肺炎医疗影像精品课程之肺结核60空洞为主型 锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶同侧和或对侧可见支气管播散病灶同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状多可见胸膜增厚，同侧胸廓显示塌陷 纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变钝医疗影像精品课程之肺结核61空洞为主型 锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞医疗影像精品课程结核空洞医疗影像精品课程之肺结核62结核空洞医疗影像精品课程之肺结核62 干酪性空洞可以呈圆形、椭圆形或不规则形，

20、其大小为23cm。在X射线上表现为空洞壁较厚。医疗影像精品课程之肺结核63 干酪性空洞可以呈圆形、椭圆形或不规则干酪性空洞医疗影像精品课程之肺结核64干酪性空洞医疗影像精品课程之肺结核64 纤维性空洞亦可呈圆形、椭圆形或不规则形。洞壁较薄，一般约13mm。纤维空洞周围有条索状阴影，这些X射线表现的病理基础是纤维组织的增生。医疗影像精品课程之肺结核65 纤维性空洞亦可呈圆形、椭圆形或不规则纤维性空洞医疗影像精品课程之肺结核66纤维性空洞医疗影像精品课程之肺结核66慢性纤维空洞型肺结核 此型由浸润型肺结核及血行播散型肺结核发展而来，是结核性病变在长期发展过程中时好时坏的结果。在痰中可找到结核菌，故

21、是结核病的传染源之一。医疗影像精品课程之肺结核67慢性纤维空洞型肺结核 此型由浸润型肺结核及血行播散型慢性纤维空洞型肺结核 在胸片上可同时见到结节状阴影、斑片状阴影、空洞阴影、球形或肿块阴影、纤维索条及钙化阴影，以广泛的纤维性增生和慢性空洞形成为其特点。在患侧可发生胸廓塌陷、肺门及纵隔向患侧移位、胸膜增厚粘连。医疗影像精品课程之肺结核68慢性纤维空洞型肺结核 在胸片上可同时慢性纤维空洞型肺结核 由于广泛的肺纤维化可引起支气管扭曲扩张和肺血管床的破坏，因此可导致肺动脉高压和肺源性心脏病。医疗影像精品课程之肺结核69慢性纤维空洞型肺结核 由于广泛的肺纤结核性胸膜炎（） 结核性胸膜炎可见于原发性结核

22、或继发性结核，它可以因结核病灶的直接蔓延，也可因结核菌经淋巴管逆流至胸膜，还可是弥漫至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。医疗影像精品课程之肺结核70结核性胸膜炎（） 结核性胸膜炎可见于 当胸膜表面仅有少量纤维素渗出时，可使胸膜发生增厚粘连。胸下部的胸膜增厚粘连在X射线上仅表现为肋膈角钝，膈肌运动受限。当胸膜发生浆液渗出(偶为出血性或化脓性)时，随着液体量的多少、有无包裹形成及病变部位的不同，在X射线上可有不同的表现。 医疗影像精品课程之肺结核71 当胸膜表面仅有少量纤维素渗出时，可使左侧胸腔积液医疗影像精品课程之肺结核72左侧胸腔积液医疗影像精品课程之肺结核72胸腔积液医疗影像精品课程之肺结核

23、73胸腔积液医疗影像精品课程之肺结核73水平裂积液医疗影像精品课程之肺结核74水平裂积液医疗影像精品课程之肺结核74右上肺结核并右肺底积液医疗影像精品课程之肺结核75右上肺结核并右肺底积液医疗影像精品课程之肺结核75右包裹性积液医疗影像精品课程之肺结核76右包裹性积液医疗影像精品课程之肺结核76肺结核的不常见影像表现1直径大于4cm的结核瘤： 巨大的干酪性病灶部分呈分叶状边缘邻近胸膜可见粘连可伴放射冠状索条较容易误诊为肺癌医疗影像精品课程之肺结核77肺结核的不常见影像表现1直径大于4cm的结核瘤： 2肺段或肺叶阴影： 孤立的肺段或肺叶影多见于尖后段或背段也可见于中叶或舌叶密度较均匀或不均匀有时

24、可见空洞或支扩肺段或肺叶体积缩小医疗影像精品课程之肺结核782肺段或肺叶阴影： 医疗影像精品课程之肺结3纵隔和或肺门淋巴结增大： 两侧纵隔淋巴结增大肺门及纵隔淋巴结肿一侧纵隔淋巴结肿大一侧肺门淋巴结肿大上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别医疗影像精品课程之肺结核793纵隔和或肺门淋巴结增大： 医疗影像精品课程之肺结核79医疗影像课程之肺结核培训课件肺结核的并发症 1肺不张：肿大的肺门淋巴结压迫所致肺门淋巴结坏死破入支气管支气管结核性溃疡肉芽形成医疗影像精品课程之肺结核81肺结核的并发症 1肺不张：医疗影像精品课程之肺结核812肺气肿：局限性肺气肿肺大泡肺气囊肿代偿性肺气肿 医疗影像精品课程之肺结核822肺气肿：医疗影像精品课程之肺结核823支气管结核：肺内的病灶扩散侵及支气管空洞灶直接侵入引流支气管邻近干酪化淋巴结直接侵及结核杆菌血行播散到支气管 医疗影像精品课程之肺结核833支气管结核：医疗影像精品课程之肺结核83 右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可见，外径未增大，管腔内为干酪性物质。 医疗影像精品课程之肺结核84 右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可见，外径未增大，管腔内 平扫示右中间支气管壁增厚，内径减小，周边见多发淋巴结钙化影，强化后示管壁外径无增大。 医疗影像精品课程之肺结核85 平扫示右中间支