骨髓增生异常综合征课件

1、骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周 血 细 胞 减 少骨髓出现病态造血除外其他引起病态造血疾病部分病例可转化为急性白血病2020/12/242骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征【概 【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周 血 细 胞 减 少骨髓出现病态造血除外其他引起病态造血疾病部分病例可转化为急性白血病2020/12/242【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周骨髓出现除外其他部分概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向AML转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。任何年龄的男、女均可

2、发病，约80%患者大于60岁。2020/12/243概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险一、病因和发病机制： 病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。 2.继发性：年轻人多，常与烷化剂，放射线，含 有机溶剂的密切接触。肿瘤放化疗后。 淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。 病机：多能干细胞受损 异常克隆细胞形成 增殖 不能分化成熟凋亡过度病态造血血细胞无效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活2020/12/244一、病因和发病机制：增殖 血细胞无效生成原癌gene激RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫

3、血） CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEBT（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RA（难治性贫血） RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ）MDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类） 5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS） FABWHO 【分 型】2020/12/245RA（难治性贫血）RA（难治性贫血） MDS FAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-类

4、型 血 象原始细胞 骨 髓 象原始细胞病态造血 血 象单核细胞 环 形 铁粒幼细胞Auer一系仅红系仅红系二系一系一系一 系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05-0.19无或极少 0.05 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.051109 0.15 0.15可有 0.15 0.15无无可有无无单独del(5q)2020/12/246MDS FAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类 【临床表现】贫血、感染、出血R

5、A、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。 仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL2020/12/247【临床表现】贫血、感染、出血2020/12/2471、血象和骨髓象 持续性（=6月）一系或多系血细胞减少：血红蛋白110g/L、中性粒细胞1.5x109/L、血小板100 x109/L。骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低。MDS患者的病态造血见下表：【实验室和辅助检查】2020/12/2481、血象和骨髓象【实验室和辅助检查】2020/12/248 红细胞

6、粒细胞 血小板血象 大小和形态不一， 粒细胞核分叶过多 巨大血小板 巨大红细胞 过少（Pelger- Hut） 缺乏颗粒 椭圆形细胞， 胞浆内颗粒过多过少， 染色过浅 核浆发育不平衡； 点彩红细胞 单核细胞增多， 可见幼红细胞 形态异常 骨髓 巨幼样红细胞 原幼细胞比例增多， 单核、双核或多核 多核或畸形核 浆内颗粒减少或缺乏 幼巨核细胞增多， 环形铁粒幼细胞增多 出现淋巴样小巨核 幼红细胞PAS染色阳性 细胞， 胞浆中颗粒变大 或形状异常； MDS病态造血2020/12/249 红细胞 粒细胞 红系病态造血 a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体b 幼红细胞巨幼样变，核畸

7、形c 幼红细胞花瓣核d 幼红细胞核破碎2020/12/2410红系病态造血 a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-J粒系病态造血 a 粒细胞核分叶过多b 粒细胞核分叶过少c 粒细胞核分叶障碍d 环形中性杆状核 2020/12/2411粒系病态造血 a 粒细胞核分叶过多b 粒细胞核分叶过少c 粒巨核系病态造血 多圆核巨核细胞2020/12/2412巨核系病态造血 多圆核巨核细胞2020/12/2412巨核系病态造血 小巨核细胞2020/12/2413巨核系病态造血 小巨核细胞2020/12/2413正常骨髓象2020/12/2414正常骨髓象2020/12/2414图注：此系Pelger-

8、Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。 2020/12/2415图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中2、细胞遗传学改变4070的MDS患者有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最为常见。2020/12/24162、细胞遗传学改变2020/12/24163、病理检查 正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者 在骨小梁旁区和间区出现3-5个或更多的呈簇状分布的 原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位。 2020/12/24173、病理检查20

9、20/12/24174、造血祖细胞体外集落培养 MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒-单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇/集落比值增高。2020/12/24184、造血祖细胞体外集落培养2020/12/2418诊断和鉴别诊断根据患者血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变，MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。MDS的诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断，常应于下列疾病鉴别。2020/12/2419诊断和鉴别诊断根据患者血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞1、慢性再生障碍性贫血 常须

10、与RCMD鉴别。RCMD的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而CAA无上述异常。2020/12/24201、慢性再生障碍性贫血2020/12/24202、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 也可出现全血细胞减少和病态造血 ，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。2020/12/24212、阵发性睡眠性血红蛋白尿症2020/12/24213、巨幼细胞性贫血 MDS患者细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血；而MDS的叶酸、维生

11、素B12不低，补充治疗无效。2020/12/24223、巨幼细胞性贫血2020/12/24224、慢性粒细胞性白血病 CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。2020/12/24234、慢性粒细胞性白血病2020/12/2423（一）支持治疗（二）促造血治疗（三）诱导分化治疗（四）生物反应调节剂（五）去甲基化治疗（六）联合化疗（七）异基因造血干细胞移植【治疗】2020/12/2424（一）支持治疗【治疗】2020/12/2424（一）支持治疗 1.输血及抗生素的使用 严重贫血:输注红细胞 PLT20109/L :输注血小板 感染:广谱抗生素 长期输血致铁超负荷者应

12、行除铁治疗。 2.维生素类 叶酸、维生素B12：一般无效 RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、 减少输血，但不能纠正形态学异常。2020/12/2425（一）支持治疗2020/12/2425(二）促造血治疗 1.雄激素 司坦唑醇、十一酸睾酮等 少数有效 2. 造血生长因子 GM-CSF、G-CSF 刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能 是否增加原始细胞尚难肯定 EPO 促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效2020/12/2426(二）促造血治疗2020/12/2426（三）诱导分化治疗 可使用全反式维A酸和1，25（OH)2D3 ，少部分患者可出现血象的改善。也有以造血

13、生长因子（如G-CSF联合EPO）作为诱导分化剂使用。2020/12/2427（三）诱导分化治疗2020/12/2427（四）生物反应调节剂治疗 沙利度胺及来那度胺对5q-综合征有较好疗效。免疫抑制剂可用于部分低危组MDS。2020/12/2428（四）生物反应调节剂治疗2020/12/2428（五）去甲基化药物 MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默 去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响。 地西他滨(5-杂氮-2 -脱氧胞苷 )作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14% 2020/12/2429（五）去甲基化药物2020/12/2429（六）化学治疗 适应症:RAEB 方 案:采用AL标准联合化疗方案 20%因出现合并症死亡小剂量Ara-c10-20mg/d，10-20天 疗效不肯定,不作首选 2020/12/2430（六）化学治疗2020/