医学课件-液体复苏与液体反应性评估课件

1、液体复苏与液体反应性评估液体复苏与液体反应性评估严重脓毒症和感染性休克严重脓毒症和感染性休克集束化治疗集束化治疗Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critic

2、al Care 2010, 14:R185Proportion of study participanFinfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185复苏液体 ：晶体液与 胶体液 Finfer et al. Resuscitation flEGDTRivers, NEJM 2001; 345: 1368EGDTRivers, N

3、EJM 2001; 345: 13修正的EGDT方案液体复苏反应性降低氧耗血管活性药物撤离试验修正的EGDT方案液体复苏反应性降低氧耗血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离实验血管活性药物撤离实验目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗复苏评估指标进展复苏评估指标进展CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO (心排血量)SVHb判断容量状态DO2液体反应性评估CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO 容量判断准确的判断是容量治疗的关键HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72%Michard F, Teboul JL. Predic

4、ting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8.综合判断动态变化综合评估容量判断准确的判断是容量治疗的关键HR、BP、CI、CVPFrank-Starling曲线个体化、动态、全面评价血流动力学指标Frank-Starling曲线个体化、动态、全面评价血流动前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷动态指标容量试验容量监测指标简单可靠的方法来预测和判断容量反应性前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷动态指标容量试验容量监测指静态前负荷指标压力负

5、荷指标CVP：右心压力负荷、血管内容量预测扩容有效的阳性预测值47%PAWP：左心舒张末压预测扩容有效的阳性预测值54%CVP、PAWP与心室充盈程度没有必然的关联；受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性静态前负荷指标压力负荷指标

6、CVP：右心压力负荷、血管内容静态前负荷指标心脏容积负荷指标不受胸膜腔内压或腹内压等影响1、RVEDVI、CEDVI肺动脉导管 RVEDVI与CI有良好相关性 CEDVI与 SVI相关性良好2、ITBVI、GEDVIPiCCO ITBVI与CI相关， 可反映前负荷变化3、数值越低，液体反应性愈好； 中间范围时，不能预测液体反应性。Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Cri

7、t Care Med. 2007;35(1):64-8.心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性静态前负荷指标心脏容积负荷指标不受胸膜腔内压或腹内压等影心肺相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。PPV 11% 反应性好、SVV 10%反应性差注意：要求恒定的潮气量（8-12ml/kg）心律失常、自主呼吸时，不能有效预测大静脉变异率：完全机械通气、窦性心律，上腔静脉塌陷指数36Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in pat

8、ients with septic shock. Chest. 2003;124(5):1900-8.动态前负荷：SPV、PPV、SVV心肺相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。Mich 每10min测CVPCVP2mmHg 继续快速补液CVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待10min后再次评估CVP5mmHg 停止快速补液 每10min测PAWPPAWP7mmHg 继续快速补液PAWP3-7mmHg 暂停快速补液，等待10min后再次评估PAWP7mmHg 停止快速补液容量负荷试验简单实用评判液体反应性补液试验：30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，根

9、据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循2-5、3-7法则 每10min测CVP 每10m被动抬腿试验PLRT自体模拟的容量负荷试验抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应可维持10分钟左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响PLRT 后主动脉流速增加10-13%，PPV 12%， 特异性与敏感性80%Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the cri

10、tically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.被动抬腿试验PLRT自体模拟的容量负荷试验抬高下肢，自体输呼吸末阻断法机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于PRLT仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者Monnet等研究表明，呼吸末阻断15s后，NS 500ml扩容CI增加5%预测，敏感性91%，特异性100%，近似于PRLTPV增加5%预测，敏感性87%，特异性100%，优于PRLTMonnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts

11、fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.呼吸末阻断法机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。MonnGarca X, Pinsky MR. Clinical applicability of functional hemodynamic monitoring. Ann Intensive Care. 2011;1:35.方法学的缺陷SPV、SVV、PPV、Peak等受自主呼吸、心律失常、潮气量的影响心肺交互作用为基本原理循环系统呼吸运动预测循环系统对液体负荷的反应判断循环容量状态容量反应性监测指标的局限性Garca X, Pinsky MR. Clinical 容量反应性监测指标的局限性疾病对容量反应性监测的影响 1、右心功能不全