课件新生儿缺氧缺血性脑病

1、课件新生儿缺氧缺血性脑病课件新生儿缺氧缺血性脑病课件新生儿缺氧缺血性脑病课件新生儿缺氧缺血性脑病课件新生儿缺氧缺血性脑病课件新生儿缺定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防2定义2 新生儿缺氧缺血性脑病（ ，）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定 义3 新生儿缺氧缺血性脑病（ ，）是指各种围生期窒息据统计，我国每年活产婴1800-2000万，的发生率为活产儿的3-6，其中1520%在新生儿期死亡，存活者25-30%存在不同类型及程度的远期后遗症。4据统计，

2、我国每年活产婴1800-2000万，的发生率为活产儿缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血 发生缺氧的时间分布出生前 20%出生前并出生时 35%出生时 35%出生后 10%病 因5缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因出生前 脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸（）的神经毒性发 病 机 制6脑血流改变发 病 机 制6 缺氧缺血加重脑血流重新分布大脑半球血流大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损又称：分水岭损伤代谢最旺盛部位血流基底神经节

3、、丘脑、脑干、小脑血流脑血流改变（潜水反射）发病机制1缺氧缺血为部分性或慢性7 缺氧缺血加重脑血流重新分布大脑半球血流大脑前、中潜水反射定义：胎儿、新生儿严重缺氧时，在脑的血流方面，首先表现出反应性的代偿机制，及血流重新分布，包括全身和脑内代偿性血流重新分布，血压在一定程度上升高，以保护重要器官，被称为”潜水反射”。表现为：在全身各脏器的血流供应中，心、脑、肾上腺血流增加，而肺、肾、胃肠道、皮肤血流减少。在脑内：丘脑等代谢较快的重要区域供血更充足些，其他部位供血相对较少。当严重缺氧持续存在时，代偿机制丧失。8潜水反射定义：胎儿、新生儿严重缺氧时，在脑的血流方面，首先表缺氧为急性完全性丘脑、脑干

4、受损 大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布9缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他器官不发生缺 选择性易损区（ ) 足月儿 早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区10 选择性易损区（ )脑组织内在特性不同而具有对损害特有 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高 血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制2胎龄越小、脑血管自主调节功能越差11 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高 脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵

5、解组织中乳酸堆积 能量产生能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3超量自由基使基本结构为脂质双分子层的许多生物膜损伤12脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积 能量产生细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足、水进入细胞内细胞源性脑 水 肿13细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足、水进入细胞内细2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏背景：细胞内外2+的调节受2酶（主动转运过程）和细胞膜上2+通道（被动转运过程）共同调节。其中2+通道依据其所受

6、调控因子不同分为：电压依赖型、化学门控配体闸门通道。补充：缺氧时细胞线粒体功能障碍导致供给不足，2酶活性下降，不能维持细胞内外2+正常浓度。又由于酶活性下降导致细胞内外电位及离子浓度的异常分布最终导致电压依赖型、化学门控配体闸门通道的异常开放。思考：临床中是否遇见过病情危重患儿存在严重低钙血症？你思考过为什么吗？142+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受氧自由基损伤 腺苷 次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2- 自由基生成后由于超氧化物歧化酶（）活性下降，导致过多的自由基不能清除出现聚集，从而导致细胞膜脂质双层结构、核酸和相关细胞

7、器损伤。15Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+ 、 Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性（兴奋毒作用）突触超微结构16Na+ 、 Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸发病机制4其他：1、炎症细胞及细胞因子作用 缺氧 中性粒细胞、巨噬细胞、小胶质细胞聚集； 多种炎症细胞因子基因表达及活性增加（主要是1、6） 影响细胞的调控基因转录、改变细胞磷酸化过程、 激活多种蛋白激酶、诱导产生分泌各种急性反应蛋白、过 量、自由基等2、过量的作用 及氧自

8、由基生成（半衰期长），导致持续损害17发病机制4其他：17 脑水肿 早期主要的病理改变，灰白质界限不清，脑室受压，持续月7-10天，严重者进入神经元坏死 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变18病理学改变18出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（）脑室周围室管膜下-脑室内出血（）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间19出血 病变范围和分布19附： 早产儿脑血管特点脑血管发育特点：脑白质的血液供应来源于大脑前动脉、中动脉及后动脉发出的分支。包括：“短

9、穿支”、“长穿支”。分支血管自妊娠16周开始出现，24-28周长穿支尚未完善到脑实质的丰富再分支，妊娠32-40周脑血管发育活跃，表现为：短穿支发育活跃，满足皮下白质血液供应，长穿支的分支及及短穿支的吻合支形成。脑血管功能特点：“压力被动性血流”（因：脑内小动脉血管壁肌层发育不完善，血管舒缩功能有限，以及相关神经和内分泌功能不足），不存在“潜水反射”。20附： 早产儿脑血管特点脑血管发育特点：脑室周围白质软化（）大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉21脑室周围白质软化（）大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉21临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、颅内压升高表现、有无惊厥、病

10、程及预后等，分为轻、中、重三度 。22临床表现22 临床分度23 临床分度23辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶（）神经元特异性烯醇化酶（)腰穿B超扫描核磁共振（）氢质子磁共振波谱（1 ） 脑电图24辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶（）24血清肌酸磷酸激酶同工酶（ ，） 正常值10，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（ ，） 正常值6，神经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助检查25血清肌酸磷酸激酶同工酶（ ，） 辅助检查25腰 穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测辅助检查26腰 穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起无创价廉床边操作动态随

11、访对、及囊性病变较高敏感性 头颅B超辅助检查27头颅B超辅助检查27左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑 水 肿28左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑 水冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑 水 肿头颅B超29冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑 水 肿头脑 水 肿图1 生后24h图2 生后7d图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清脑水肿图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失头颅B超30脑 水 肿图1 生后24h图2 生后7d图1 示脑实质弥漫后冠状切面:枕叶脑白质

12、回声弥漫性增强脑室周围白质软化脑室周围白质软化头颅B超脑梗死早期表现为相应动脉供应区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔31后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化脑室周 扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后47天脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核及丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死则表现为相应供血区低密度影；辅助检查32 扫描辅助检查32扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头） 33扫描弥漫性脑水肿左额叶局限性水肿（箭头） 33 脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔

13、出血（箭头）扫描34 脑室内积血（箭头）大脑弥漫性水肿扫描34 磁共振成像 ()分辩率高，三维成像，显示清晰，无创对矢状旁区和基底核损伤尤为敏感能清晰显示B超或不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 辅助检查35 磁共振成像 ()辅助检查35头颅脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号 正常足月新生儿 基底节层面T2表现 36头颅脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱轻度左顶叶局灶性水肿，T2信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。 头颅37轻度左顶叶局灶性水肿，

14、T2信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清重度（生后3d）T1T2双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失头颅38重度（生后3d）T1T2双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度（生后3月）0头颅39丘脑异常高信号，示大理石样基底重度（生后3月）0头颅39重度T2左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号头颅40重度T2左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号头颅40重度T1（1d)T1(14d)双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大

15、范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）头颅41重度T1（1d)T1(14d)双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶 脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和/或爆发抑制为主) 等 辅助检查42 脑电图辅助检查42氢质子磁共振波谱（） 在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 辅助检查43氢质子磁共振波谱（） 在活体上直接检测脑内代谢中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿诊断标准 诊断44中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿诊断标准 诊断 （1）有明确的可导致

16、胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心60802和在正常范围避免2过高或2过低 支持治疗149维持良好的通气功能支持治疗149维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗250维持脑和全身良好的血液灌注支持治疗250维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为68()监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗351维持血糖在正常高值支持治疗351控制惊厥苯巴比妥 首选 负荷量20，1530分钟静脉滴入；若不能控制惊厥1小时后加10，1224小时后给维持量，每日35苯妥英钠 肝功能不良

17、者用安定 顽固性抽搐者加用，每次0.10.3，静脉滴注水合氯醛 50灌肠治疗252控制惊厥治疗252 治疗脑水肿控制液体量 每日液体总量不超过6080颅内压增高首选呋塞米 每次1严重者用甘露醇 每次0.250.5，静注 每612小时1次，连用35天 （慎用）一般不主张用糖皮质激素治疗353 治疗脑水肿治疗353新生儿缺氧缺血性脑病治疗的进展1、亚低温治疗：其可能的机制为：降低脑组织的代谢率，减少对氧的消耗，脑户血脑屏障，由此减轻、逆转各种病理损伤机制的发生和发展。2、神经干细胞移植治疗。（临床试验中，尚未广泛应用，没有相应指南）54新生儿缺氧缺血性脑病治疗的进展1、亚低温治疗：其可能的机制为新生儿期后治疗 病情稳定