直肠癌的综合治疗课件

1、直肠癌的综合治疗直肠癌的综合治疗直肠癌的综合治疗 部分切除术适用于预后良好的T1 和T2 期肿瘤 早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高 手术方式主要有 经肛部分切除术 骶后径路部分切除术22021/1/12第一页，共36页。直肠癌的综合治疗直肠癌的综合治疗直肠癌的综合治疗 部分 部分切除术适用于预后良好的T1 和T2 期肿瘤 早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高 手术方式主要有 经肛部分切除术 骶后径路部分切除术2021/1/122第二页，共36页。 部分切除术2021/1/122第二页，共36页。腹会阴结合直肠癌根治术(Miles手术)原那么上适用于腹膜返折以下的直肠癌 低位

2、直肠癌(距肛门5cm以内) T3/T4 (B /C)切除范围：包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、及皮下组织全部肛门括约肌，左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。2021/1/123第三页，共36页。腹会阴结合直肠癌根治术(Miles手术)原那么上适用于腹膜返2021/1/124第四页，共36页。2021/1/124第四页，共36页。直肠前切除术( Dixon手术)是目前应用最多的直肠癌根治术 适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌 TME手术原那么 远端切缘距癌肿下缘2厘米以上 J型结肠袋： 吻合口位于齿状线附近，术

3、后便次增多，排便 控制功能较差，采用J型结肠袋与直肠下段或肛管吻合，以改善控便功能 2021/1/125第五页，共36页。直肠前切除术( Dixon手术)是目前应用最多的直肠癌根治术2021/1/126第六页，共36页。2021/1/126第六页，共36页。2021/1/127第七页，共36页。2021/1/127第七页，共36页。2021/1/128第八页，共36页。2021/1/128第八页，共36页。2021/1/129第九页，共36页。2021/1/129第九页，共36页。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急

4、性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人 2021/1/1210第十页，共36页。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术腹腔镜结、直肠癌根治术腹腔镜手术优势 创伤小 恢复快 可淋巴结清扫缺乏之处 远处转移不能完全发现 部分浸润范围难确定2021/1/1211第十一页，共36页。腹腔镜结、直肠癌根治术2021/1/1211第十一页，共36 其 他后盆腔脏器清扫 直肠癌进犯子宫时，一并切除子宫全盆腔清扫 直肠癌进犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽

5、量保护排尿功能和性功能，两者有时需权衡利弊，选择手术方式 肛管癌多为鳞癌，行Mile手术+双侧腹股沟淋巴结清扫2021/1/1212第十二页，共36页。 其 他后盆腔脏器清扫2021/1 术前治疗进步手术切除率、减少部分复发率术前放疗 术前46周开场，剂量 30GY/10次/2w术前放化同期治疗 术前46周开场，剂量 30GY/10次/2w+卡培他滨术前化疗 2021/1/1213第十三页，共36页。 术前治疗进步手术切除率、减少部放射治疗总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗术中放疗 控制不能切除病灶或残留亚临床病灶；减少正常组织损伤术后放疗 减少部分复发率，进步生存率，尤其合适于期直肠

6、癌术后。术中标记，进步手术效果复发转移放疗： 部分控制、缓解病症2021/1/1214第十四页，共36页。放射治疗2021/1/1214第十四页，共36页。放射治疗副作用食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛 放射性直肠炎、膀胱炎穿孔、出血放射性盆腔炎2021/1/1215第十五页，共36页。放射治疗副作用2021/1/1215第十五页，共36页。术前化疗 估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：延误手术时机 化疗不良反响可能导致感染、伤口愈 合困难2021/1/1216第十六页，共36页。术前化疗 20

7、21/1/1216第十六页，共36页。术前化疗全身化疗 Mayo、 FOLFOX 、 XELOX介入化疗2021/1/1217第十七页，共36页。术前化疗全身化疗 2021/1/1217第十七页，共36页。术中化疗适应症： 肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；进步术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药2021/1/1218第十八页，共36页。术中化疗2021/1/1218第十八页，共36页。术后辅助化疗适应症： 早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的： 防止复发和转移，进步5年生存率疗程：6个周期时机：术后3周左右2

8、021/1/1219第十九页，共36页。术后辅助化疗2021/1/1219第十九页，共36页。晚期大肠癌化疗适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床病症 改善生活质量；延长生存期2021/1/1220第二十页，共36页。晚期大肠癌化疗2021/1/1220第二十页，共36页。腹腔化疗 适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部分M1 、 腹腔种植、 术后腹腔转移 用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 生物制剂腹腔注射+外周水化腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗优点：部分疗效高、不良反响低 缺点：腹腔粘连、操作损伤2021/1/1

9、221第二十一页，共36页。腹腔化疗2021/1/1221第二十一页，共36页。常用化疗方案Mayo： LV20mg/ m2 + 5-FU 425mg/m2,d l5,每4 周1 疗程；治疗共24周FOLFOX： 奥沙利铂+LV20mg/ m2 + 5-FUXELOX： 奥沙利铂iv. 130 mg/m2 ，d1口服卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15晨，每三周一次 2021/1/1222第二十二页，共36页。常用化疗方案Mayo：2021/1/1222第二十二页，共3FOLFIRI： 依立替康180 mg/m2 d1; LV200mg/m2 d1; 5-FU 400 mg

10、/m2 d1推注,接着46h持续滴注2 Q2W XELIRI： 依立替康250mg/m2 d1+卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15 晨，每三周一次2021/1/1223第二十三页，共36页。FOLFIRI： 2021/1/1223第二十三页，共36 甲酰四氢叶酸Lv本身无细胞毒作用，为生化调节剂机制： 在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷 酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。用法： 先用CF 后用5-FU2021/1/1224第二十四页，共36页。 甲酰四氢叶酸Lv2021/1/1224第二十四页，共36页5-FU持续输注

11、特点更高的有效率毒副反响下降，生活质量进步防止血浆峰浓度 2021/1/1225第二十五页，共36页。5-FU持续输注特点2021/1/1225第二十五页，共36靶向治疗爱必妥 ( C-225)：西妥昔单抗 是免疫球蛋白IgG1 的人源化嵌合单抗, 可以阻断EGF 和TGF与EGFR 的结合。这一竞争性结合的后果是抑制了相关配体结合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长2021/1/1226第二十六页，共36页。靶向治疗爱必妥 ( C-225)：西妥昔单抗2021/1/1阿瓦斯汀Avastin：贝伐单抗 可结合VEGF并防止其与内皮细胞外表的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生成模型上，V

12、EGF与其相应的受体结合可导致内皮细胞增殖和新生血管形成。在接种了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用阿瓦斯汀可减少微血管生成并抑制转移病灶进展 2021/1/1227第二十七页，共36页。阿瓦斯汀Avastin：贝伐单抗 2021/1/1227 临床评估对病人是否合适手术应作出评价，对一些病例，非外科治疗是必要的 应尽可能通过各种检查对直肠癌进展术前分期内镜活检标本进展仔细的病理学检查,可能观察到肿瘤侵及黏膜肌层直肠内超声或MRI 检查那么可协助断定病变的范围,评估肿瘤浸润深度及淋巴结状况腹部及盆腔CT 扫描可能提供更多病变累及范围的信息2021/1/1228第二十八页，共36页。 临床评估对

13、病人是否合适假如考虑需行直肠切除,应早期请肠造口治疗师进展术前造口定位并对病人进展造口相关教育采集直肠癌病人的家族史，以甄别患癌近亲，并寻找与遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤病及家族性结直肠癌的基因综合症一致的临床类型，因为会影响外科手术的选择。 2021/1/1229第二十九页，共36页。假如考虑需行直肠切除,应早期请肠造口治疗师进展术前造口定位并 问题低位保肛？ 间隔 病灶大小 组织类型 术前治疗病变完全缓解？ 是否手术 术后治疗2021/1/1230第三十页，共36页。 问题低位保肛？2022021/1/1231第三十一页，共36页。2021/1/1231第三十一页，共36页。2021/1/1232第三十二页，