呼吸道感染抗菌药物合理应用课件

1、耐药环境下社区呼吸道感染抗菌药物的合理应用南京东南大学附属中大医院 林勇 教授耐药环境下社区呼吸道感染抗菌药物的合理应用南京东南大学瓦塔和蒸汽机美国国家科学院医学委员会第一任主席 . 世纪抗菌药物的诞生如同世纪瓦塔发明蒸汽机一样，意义重大 () ().瓦塔和蒸汽机美国国家科学院医学委员会第一任主席 . 世应用抗菌药物能够降低患者死亡率疾病种类使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物后死亡率死亡率变化社区获得性肺炎医院获得性肺炎细菌性心内膜炎细菌性脑膜炎皮肤感染 () ().应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，最高可达应用抗菌药物能够降低患者死亡率疾病种类使用抗菌药物前死亡率使抗菌药物不合理使用导致耐药

2、菌株产生抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生，导致恶性循环随着耐药性不断产生和广泛传播，医生很多时候被迫选择碳青霉烯类药物作为这类细菌感染的治疗选择第三代头孢菌素大量使用势必导致产超广谱内酰胺酶(ESBL，特别是肠杆菌科)细菌的出现.最终，不合理使用抗菌药物带来的后果形成恶性循环.马小军。中国医学论坛报。抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生抗菌药物不合理使用导致耐药 (屎肠球菌) (金黄色葡萄球菌) (肺炎克雷伯菌) (鲍曼不动杆菌) (铜绿假单胞菌) (肠杆菌) 在全球范围内，“”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 (屎肠球菌) (金黄色葡萄球菌) (肺炎克雷伯菌) . 头孢菌素用量与产菌株

3、的产生具有密切的相关性 . 头孢菌素用量与产菌株的产生具有密切的相关性亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性高 , . . .亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性高 , . 耐药菌感染显著增加患者死亡率患者百分比() . ()一项回顾性队列研究，评估铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响和主要参数 主要参数() 汪复主编。实用抗感染治疗学。年版。常用抗菌药物根据分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间时间依赖性抗菌药物汪复等。实用抗感染治疗学。版 . ()每给药次，尽量延长血药浓度超过的时间使内血药浓度高于致病菌的时间() 至少达到血清药物浓度为值的倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂

4、量不能改善疗效血液浓度()时间() 亚浓度 时间依赖性抗菌药物汪复等。实用抗感染治疗学。版每给药次，尽时间依赖性抗菌药物使用原则该类药物的使用原则是缩短用药间隔时间，每次足量，多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生汪复等。实用抗感染治疗学。版梁建敏。医学信息()如：克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法明显不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则时间依赖性抗菌药物使用原则该类药物的使用原则是缩短用药间隔时与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗菌药物使用原则汪复等。实用抗感染治疗学。版王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。年第一版。 各种抗菌药物的(小时)罗红霉素和阿奇霉素的

5、半衰期较长，还具有较长的抗菌后效应(PAE)， PAE与剂量呈明显的依赖罗红霉素150 mg口服、每日3次和阿奇霉素500 mg、每日2次，明显给药剂量过大，不符合该类药物的药代动力学规律， 不但造成浪费，也增加不良反应红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素金黄色葡萄球菌肺炎链球菌与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗菌药物使用原则汪复等浓度依赖性抗菌药物使用原则该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应()，其体内细菌清除率和临床有效率与、呈正相关血液浓度(mg/L)11002412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亚MIC浓度 PAE 比率达时细菌清除率可达以上王睿等。临床抗感染药

6、物治疗学。人民卫生出版社。年第一版。 多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法浓度依赖性抗菌药物使用原则该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的根据氟喹诺酮类药物的特征，理想的给药方案是每日剂量单次给药，以达到最高的血浆和 莫西沙星一天一次，给药方便，确保疗效目前国内左氧氟沙星采用日的剂量对肺炎链球菌及杆菌均不能获得理想的和，且易导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行(版)将左氧氟沙星剂量提升至，仍作为治疗的一线药物之一 . . 根据氟喹诺酮类药物的特征，理想的给药方案是每日剂量单次给药，莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效左氧氟沙星以为首

7、要靶点，筛选出突变菌株莫西沙星以为首要靶点，同时作用于和 突变株对拜复乐影响不大*王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。年第一版。 * 是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。菌株对左氧氟沙星的高达。对左氧氟沙星的耐药性增加。然而，对莫西沙星的值差异不大，故拜复乐仍对耐左氧氟沙星的菌株保持敏感。莫西沙星对耐左氧氟沙星的突变菌株仍然有效肺炎链球菌 ()莫西沙星左氧氟沙星野生型菌株 突变菌莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效左氧氟沙星以为首要靶点，筛选出临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗力合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用参考说明书适

8、应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。年第期第页页。临床疗效安全性抗菌作用抗菌病原体患者感染耐药性抵抗力合理应用权威指南的意义由多学科专家基于循证医学原则共同制定充分考虑病原体构成与耐药性变迁各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异卫生经济学减缓耐药上升趋势、保留后备药物经常更新弥补药品说明书适应症的时间、立场、比较对象局限性权威指南的意义由多学科专家基于循证医学原则共同制定氟喹诺酮在各国指南中的地位始终如一 入住的患者：基础治疗方案同住院患者；如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星门诊患者线药物线药物

9、线药物线药物法国线药物德国线药物我国线药物住院患者线药物线药物线药物线药物英国线药物线药物日本线药物线药物我国线药物氟喹诺酮在各国指南中的地位始终如一 入住的患者：基础治疗方常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效分析作者临床治愈人数总人数优势比( )氟喹诺酮组对照组* () () () () () () () () () () () () () () ()总计 ()氟喹诺酮组对照组 优势比( ) , . . ().分析结果显示：氟喹诺酮治疗临床疗效优于内酰胺类及大环内酯类检索, , , ，无语言限制，两组评估专家独立汇总临床研究数据，汇总分析喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星)与内酰胺类，大

10、环内酯类治疗社区呼吸道感染有效性及安全性常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效分析作者临床治愈人数总人数临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗力合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。年第期第页页。临床疗效安全性抗菌作用抗菌病原体患者感染耐药性抵抗力合理应用汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。年第版抗菌药物分类常用抗菌药物代谢途径对特殊人群用药的影响青霉素类阿莫西林给药量自尿中排出，部分经胆汁排泄在新生儿和老年人、严重肾功能减退患者中的半衰期

11、延长头孢菌素类一代头孢头孢拉啶主要自尿中排出，少量自胆汁排出老人及肾功能减退患者需减少给药剂量或延长给药时间二代头孢头孢呋辛给药量的以原形经肾脏排出肾功能减退患者需要根据肌酐清除率调整给药剂量三代头孢头孢他啶以原形经肾小球滤过，小时内排出给药量的肾功能中度或严重损害时需要调整给药剂量四代头孢头孢吡肟几乎全部经肾脏排泄，主要经肾小球滤过肾功能不全患者需要调整给药剂量，肝功能不全患者无需调整剂量碳青霉烯类亚胺培南主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄肝功能减退患者、儿童需调整给药剂量各类抗菌药物对特殊人群用药的影响()汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。年第版抗菌药物抗菌药物分类常用抗菌药物代

12、谢途径对特殊人群的影响大环内酯类阿奇霉素主要以原形自胆管，小部分自尿中排出肾功能不全患者无需调整剂量，轻、中度肝硬化患者仅短疗程(天)用药无需调整给药剂量罗红霉素以原形及个代谢产物从胆管、肺及尿中排出老年人、轻、中度肝肾损害无需调整剂量，肝硬化患者慎用氨基糖苷类妥布霉素主要经肾小球滤过排泄，月的药物由肾外途径排出儿童需要调整剂量，孕妇及麻醉药成瘾者需增加剂量庆大霉素以活性型由肾脏排出，主要经过肾小球滤过肾功能减退患者需要调整剂量氟喹诺酮类左氧氟沙星主要经肾代谢，的给药量自尿中以原形排出肾功能减退患者需根据血肌酐清除率调整剂量莫西沙星给药量的以原形经粪便排泄，经肾脏排泄轻、中度肝功能损伤患者，包

13、括尿毒症在内的肾功能不全患者均无需调整剂量汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。年第版各类抗菌药物对特殊人群用药的影响()抗菌药物分类常用抗菌药物代谢途径对特殊人群的影响大环内酯类阿部分品种对儿童、老年人、肝肾功能损害患者存在不良影响，需要调整剂量-内酰胺类考虑用药安全性，避免不合理使用大环内酯类氨基糖苷类氟喹诺酮类对于轻中度肾功能不全患者使用无需调整剂量，但肝功能不全患者在使用过程中需要调整剂量具有肾毒性，肾功能减退患者以及儿童等均需要调整给药剂量左氧氟沙星肾功能减退患者在使用过程中需要调整给药剂量，莫西沙星对于轻中度肝功能损伤以及肾功能减退患者均不需要调整剂量部分品种对儿童、老年人

14、、肝肾功能损害患者存在不良影响，需要调常用抗菌药物用量分析规格单剂量值()莫西沙星(拜复乐)头孢呋辛(西力欣)头孢克洛(希刻劳)头孢曲松(罗氏芬)左氧氟沙星(可乐必妥)厄他培南(怡万之)阿奇霉素(希舒美)头孢哌酮舒巴坦(舒普深）哌拉西林他唑巴坦(特治星)年抗菌药物值常用抗菌药物用量分析规格单剂量值()莫西沙星(拜复乐)头孢呋莫西沙星治疗可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源 . . . ; ().对照组：阿莫西林克拉维酸莫西沙星治疗可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源 经验性治疗选择最强效药物能减少耐药；选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群；抗生素选择应根据当地耐药情况；是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果；合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药呼吸道感染适当的初始经验治疗遵