围手术期的营养支持-肠内营养及肠外营养的应用-课件

1、围手术期的营养支持-肠内营养及肠外营养的应用围手术期的营养支持 病人的营养状态是外科决断的关键因素,常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术,依然进行较小的姑息性手术,甚至能否手术。 病人的营养状态是外科决断的关键因素,常决定是否能安全地进行1、营养状况的评估1、询问病史 依照病人既往的情况与病史,判断体重的变化,并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 即:BMI20、5kg/m2?理想体重百分比 患者过去3个月体重下降不？ 患者过去1周内有摄食减少不？ 患者有严重疾病(如ICU接受治疗)？1、营养状况的

2、评估1、询问病史 依照病人既往的情况与病史2、体重与身高 理想体重=身高(cm)-105理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%平常体重百分比=实际体重/平常体重*100%理想体重百分比平常体重百分比营养状况9095正常80908595轻度不良60797584中度不良6090 3、细胞总体(BCM)测定4、机体脂肪储存测定 5、机体蛋白质状态测定 1 躯体蛋白测定: 上臂肌周径(cm)=上臂周径-0、314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值:男性为25、3cm,女性为23、2cm。 2 内脏蛋白测定: 3 肌酐身高指数:储备恰当 轻度下降中度下降重度下降白蛋白(g/l) 35502834212

3、721转铁蛋白(g/l)2、04、01、52、01、01、5 1、0前白蛋白(g/l)0、180、45 0、150、170、110、140、1 3、细胞总体(BCM)测定储备恰当 轻度下降中度下降重度下 肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100%6、氮平衡监测: 总氮摄入=摄入总蛋白(g)/转化系数 肠内营养:转化系数=6、25 肠外营养:转化系数=6、06 总氮排除=24小时总尿氮(g)+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮(g)+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡(03)=Nin-Nout 肌酐清楚率20%:1、5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1、61、84)总能量

4、消耗总热卡=BEE*AF*SF多数病人在2030cal/kg/天,高代谢状态3040cal/kg/天,镇静病人减少20%。外科营养-TPN 临床应用营养支持计算外科营养-TPN 临床应用数字1、产热效能:1g糖=1g蛋白质=4kcal,1g脂肪=9kcal2、所需能量:1kcal=4、18KJ,一般病人=2030kcal/kg/d,危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d,体内蛋白质约含氮16%,1g氮=6、25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中:糖/脂 =11、5/1,非蛋白热/氮=150/1外科营养-TPN 临床应用数字外科营养-TPN 临床应用“ALL IN ONE

5、”主要组成25%葡萄糖(占总热能的50%60%)20%30%脂肪乳剂(占总热能的30%50%)氨基酸(100ml含7克蛋白)3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素(I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素(B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸与VH)脂溶性维生素(VA、VD、VE、VK)其她补充(磷、制酸药、谷氨酰胺等)外科营养-TPN 临床应用“ALL IN ONE”主要组举例患者,女,54岁,急性坏死性胰腺炎第3天,估计体重=60kg,如何营养代谢支持？ 1:能量:3060=1800kcal,GS:

6、1080kcal, Intralipid :720kcal;热氮比150:1氮:12g蛋白质:6、2512=75g2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g3:进一步调整举例方法二 能全力(1、5kcal/ml):1000ml 供能=1500kcal 碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58、3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K:2g,Na:1、34g另需:10%

7、GS:500ml 供能=200kcal 20%脂肪乳:250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支,10%Na:3支,水溶性及脂溶性维生素,胰岛素,谷氨酰胺 方法二肠内营养制剂的分类1、成分型2、非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型:维沃平衡型:百普力、百普素平衡型:安素、瑞素疾病适用型疾病适用型肠内营养制剂的分类1、成分型2、非成分型氨基酸型短肽型整蛋白肠内营养制剂的分类3、模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块肠内营养制剂的分类3、模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂;较

8、少影响胰腺外分泌系统;较少刺激消化液分泌;无渣;不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。 适用于消化道通畅的患者,不能正常进食,合并中-重度营养不足;消化道术前准备;消化道手术后吻合口瘘如:咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等;胰腺炎的恢复期;短肠综合征的患者(小肠的长度短于60cm);炎性肠道疾患如:克罗恩病等。氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂;短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂与粉剂;所含的蛋白质为蛋白水解物,其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液;容易被机体利用;具有低渣;仅需少量消化液与排粪便量少的特点。 适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如:胰腺炎;肠道炎性疾病;放射性

9、肠炎与化疗;肠瘘;短肠综合征;艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂与粉剂;整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液与粉剂三种,可刺激消化腺体分泌消化液,帮助消化与吸收;可含有中链甘油三酯,更利于脂肪的代谢吸收;可为减少液体量而提高能量密度;可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 适于面或颈部创伤,或颅颈部手术后;咀嚼与吞咽功能性或神经性损害,或咽下困难;意识丧失的病人与/或接受机械通气的病人;以及高分解代谢状态,如癌症、烧伤与颅脑创伤病人;神经性畏食等。整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液与粉剂

10、三种,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型:瑞代肿瘤适用型:瑞能高蛋白型:瑞高、瑞先、能全力1、5免疫增强型:茚沛肺病型:易菲佳肾病用复方-酮酸类似物:开同疾病适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型:瑞代食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持临床研究发现,围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响,但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者,尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持临床研究发现,围术期营养支术后早期EN支持: 多数中心与医师共识,EN从术后1-2天开始,第1天用5%G、S、250-500ml,逐渐加量

11、,约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时,将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。 鼻空肠饲管目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应,宜及时减速输入或间断输入。 盲目PN支持,会增加住院费用,导致并发症发生率上升。相比之下,EN支持在术后早期是更合理的选择。术后早期EN支持: 多数中心与医师共识,EN从免疫营养支持: 临床研究显示,上胃肠道手术后患者,免疫反应迟缓,加入一些免疫营养素,如谷氨酰胺=肽、精氨酸(Arg)、-3FA等,可显著改善术后患者的转归,减少术后感染并发症发生,降低医疗费用,缩短住院日。 免疫营养支持: 临床研究显示,上胃肠道手术后注

12、意要点 营养支持监测:白蛋白水平与营养相关性特别差,不能用来确定营养支持是否充分。前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性特别好,连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。 TPN时,若高营养液输注过快,容易引起高血糖及尿糖,血浆渗透压显著升高,严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷,另一种糖代谢紊乱为低血糖,由于胰岛素半衰期较长(6-12h),当其未完全失去作用而又未补充葡萄糖所致,因此,TPN不可突然中断,最好在24-48小时内逐渐减少葡萄糖的输入量。施行TPN时,所供给的葡萄糖不宜太多,可在1-2天内逐渐增加至满足需要。应采纳糖与脂肪混合供能。胸外科手术后患