学时糖尿病课件大学生

1、学时糖尿病课件大学生学时糖尿病课件大学生概述 糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遗传和环境共同引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。高血糖是由于胰岛素（insulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核酸等代谢异常。久病可引起多系统急、慢性并发症。 10/6/20222概述 糖尿病(diabetes mellitus，D近30多年来我国糖尿病患病人数快速增长，患病率已达11.6%a：诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准0125，30190，601

2、80，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180为时间点（分），30或60为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）* 城市患病率调查年份(诊断标准)1980a(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008b(WHO 1999)2010(WHO 调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64182018筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2h

3、PG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)10/6/20223近30多年来我国糖尿病患病人数快速增长，患病率已达11.6糖尿病分类糖尿病病因学分类(1999年WHO标准)1型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏) A. 免疫介导性 B. 特发性2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素分泌不 足)10/6/20224糖尿病分类糖尿病病因学分类(1999年WHO标准)10/2/其他特殊类型糖尿病: A. 细胞功能的遗传缺陷: 染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基 因，即MODY3基因 染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因， 即MODY2基因

4、染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基 因，即MODY1基因 线粒体DNA 常见为tRNALeu(UUR)基因nt 3243 AG突变10/6/20225其他特殊类型糖尿病:10/2/20225其他特殊类型糖尿病:B. 胰岛素作用的遗传缺陷: A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他10/6/20226其他特殊类型糖尿病:10/2/20226 D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状

5、腺机能亢进症、生长抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;10/6/20227 D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel

6、综合症、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它10/6/20228H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、10/2/2GDMgestatioal diabetes mellitus 在确定妊娠后发现的各种程度的 葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病， 不论是否使用胰岛素或仅用饮食治疗，也 不论分娩后这一情况是否持续，均认为是 妊娠糖尿病。 10/6/20229GDMgestatioal diabetes mellitDM病因及发病机理-T1DM1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段: HLA多态性 遗传易感性 （遗传因素） 染色体11p15胰岛素基因区:IDDM2

7、 多基因易感性启动自身免疫反应10/6/202210DM病因及发病机理-T1DM1型糖尿病的发生、发展可分为6个DM病因及发病机理-T1DM 动物实验 virus 流行病学调查 抗体检测启动自身免疫反应 milk:（环境因素） high Calorie vice-diet:遗传易感性免疫学异常10/6/202211DM病因及发病机理-T1DM DM病因及发病机理-T1DM ICA-Ab:insulin-cell autoantibody免疫学异常 IA-Ab:immune- auto antibody GAD-Ab:glutamic acid decarboxylase antibody启动自

8、身免疫反应进行性胰岛B细胞功能衰退10/6/202212DM病因及发病机理-T1DM启动自身免疫反应进行性胰岛B细胞DM病因及发病机理-T1DM进行性胰岛B细胞功能衰退B细胞分泌胰岛素第1时相减低，并逐渐消失B细胞受损，逐渐凋亡 临床糖尿病残存少量B细胞A、D、PP细胞典型T1DM10/6/202213DM病因及发病机理-T1DM进行性胰岛B细胞分泌胰岛素第1BDM病因及发病机理-T2DM胰岛素分泌缺陷高血糖肝糖输出葡萄糖摄取利用胰岛素敏感性10/6/202214DM病因及发病机理-T2DM胰岛素分泌缺陷高血糖肝糖输出葡萄DM病因及发病机理-T2DM遗传因素： （1）单基因病：MODY、MDM

9、 ,et al； （2）多基因病：主效基因微效基因10/6/202215DM病因及发病机理-T2DM10/2/202215DM病因及发病机理-T2DM环境因素： （1）西方化的生活方式 （2）体育锻炼减少 （3）肥胖发生率增加 （4）生活跨度增加(生活节奏增快) （5）人口老龄化加剧10/6/202216DM病因及发病机理-T2DM环境因素：10/2/20221610/6/20221710/2/202217DM病因及发病机理-T2DM遗传因素环境因素胰岛B细胞功能减退胰岛素敏感性降低T2DMIGT or IFG5%12% per year10/6/202218DM病因及发病机理-T2DM遗传因

10、素环境因素胰岛B细胞功能减临 床 表 现1 糖代谢紊乱代谢紊乱症侯群 脂代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱T1DM与T2DM的区别10/6/202219临 床 表 现1T1DM与T2DM的区别10/2/20221临床表现代谢紊乱症侯群： 典型表现“三多一少” 多尿（diuresis） 多饮（polydipsia） 多食（polyphagia ） 消瘦（slim down） 1型糖尿病典型症状明显 2型糖尿病症状轻、不典型 10/6/202220临床表现10/2/202220临 床 表 现自然病程和临床阶段 1型糖尿病 临床前期：B细胞功能逐渐减退 发病初期： 三多一少症状，酮症 中后期：慢性并发症 正常

11、糖耐量（NGT） 血糖稳定机制损害（IGH） 糖尿病 （DM） 10/6/202221临 床 表 现10/2/2022212型糖尿病 年龄大，首发症状多种多样，三多一少不典型，皮肤、外阴骚痒，查体 ，下餐前低血糖，无酮症倾向。 大血管并发症10/6/2022222型糖尿病10/2/202222代谢紊乱表现 全身：体力减退、乏力、精神萎靡等 心血管：非特异性心悸、气短，心率紊乱 消化系统：食欲亢进，恶心呕吐 泌尿生殖：多尿，高神或等渗尿，月经稀少 精神神经系统：忧虑急躁10/6/202223代谢紊乱表现10/2/202223慢性并发症和合并症 糖尿病急性并发症 糖尿病慢性并发症 10/6/202

12、224慢性并发症和合并症10/2/202224Complications of DMAcute complicationsChronic complications10/6/202225Complications of DMAcute compAcute Complications of DMDKAHHS10/6/202226Acute Complications of DMDKA1Chronic Complications of DMBlood vascular complicationsNeuropathyDiabetic FootDiabetic ophthalmopathy10/6/2

13、02227Chronic Complications of DMBlComplications of DM heart macro-vessels brainBlood vascular limb complications micro-vessels kedney:DN retina:DR10/6/202228Complications of DM 糖尿病肾病(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因T1DM约有40死于DN尿毒症；T2DM DN发生率约20，严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全而需血液透析或肾移植的患者，占透

14、析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例10/6/202229糖尿病肾病(DN)DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重表 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排

15、泄率； GBM：肾小球基底膜10/6/20223010/2/202230糖网病新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、发病年龄 病程5年内：眼底病变不常见 病程10年：50眼底病变 病程20年：8090眼底病变 糖尿病视网膜病变(DR)10/6/202231糖网病新失明病人主要原因 糖尿病视网膜病变(DR)10/2DR分型单纯性 有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑 增殖性 有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离10/6/202232DR分型单纯性 有微动脉瘤、小出血点10/2/Complications of DM Peripheral

16、 Diabetic -neuropathy Neuropathy Central -neuropathy sensory neuropathymotor neuropathyvegetative neuropathy10/6/202233Complications of DM 实验室检查指标糖代谢：脂质代谢：蛋白质代谢：核酸代谢：10/6/202234实验室检查指标糖代谢：10/2/202234实验室检查糖代谢血糖：空腹血糖，餐后2小时血糖，任一点血糖糖基化血红蛋白（GHbA1c）:a,b,c糖基化血浆白蛋白（FA）：酮体：OGTT：方法、结果判定尿糖10/6/202235实验室检查糖代谢血糖

17、：空腹血糖，餐后2小时血糖，任一点血糖实验室检查脂质代谢血脂谱： TG CH LDL-CH HDL-CH10/6/202236实验室检查脂质代谢血脂谱：10/2/202236实验室检查胰岛功能血清胰岛素：血清C肽：胰岛素释放试验：10/6/202237实验室检查胰岛功能血清胰岛素：10/2/202237DM诊断诊断标准：病学诊断：原发或继发？DM类型：分期诊断：并发症或合并症诊断：10/6/202238DM诊断诊断标准：10/2/202238DM诊断诊断标准血浆血清葡萄糖分类 Normal IFG /IGT DMFBG 7.0 (110mg/L) 110126 126P2hBG 11.1 (1

18、40mg/L) 140200 20010/6/202239DM诊断诊断标准血浆血清葡萄糖分类10/2/202239DM诊断鉴别诊断1原发性与继发性DM鉴别： 垂体、甲状腺、胰腺外分泌病、 肾上腺疾病（皮质、髓质）、医源性 DM。药物对糖耐量的影响： 糖皮质激素主要。10/6/202240DM诊断鉴别诊断1原发性与继发性DM鉴别：10/2/202DM诊断鉴别诊断2尿糖阳性的鉴别：肾糖阈降低；一过性餐后高血糖：甲亢、胃空肠吻 合术后、全胃切除术后等；弥漫性肝病：应急状态：药物影响；果糖、乳糖、半乳糖等假阳性10/6/202241DM诊断鉴别诊断2尿糖阳性的鉴别：假阳性10/2/2022DM 治疗-

19、具体措施DM治疗的五驾马车DM教育：饮食治疗：运动治疗：药物治疗：自我检测：basic10/6/202242DM 治疗-具体措施DM治疗的五驾马车basic10/2/DM 治疗-饮食治疗的原则合理控制总热量目标： 维持理想体重 （理想体重身高cm105） 肥胖者减轻体重 消瘦者增加体重10/6/202243DM 治疗-饮食治疗的原则合理控制总热量10/2/2022成人糖尿病热能供给量（ kcal / kg . d ）成人糖尿病热能供给量（ kcal / kg . d ）饮食治疗的原则碳水化合物（CHO）占总热量的 50% 60% ，约200 400 g/d食物中的 CHO 分类双糖精制糖（含9

20、0%）多糖谷类（含80%）、根茎类（含20%）单糖水果类（含10%）蔬菜类 CHO 含量为 14%10/6/202245饮食治疗的原则碳水化合物（CHO）占总热量的 50% 饮食治疗的原则脂 肪 总热量的 30%，约 0.6 1.0 g/kg.d MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪 PUFA：植物油 SFA ：动物脂肪、椰子油、棕榈油胆固醇摄入量 300 mg/d10/6/202246饮食治疗的原则脂 肪 总热量的 30%，约 0.6 饮食治疗的原则蛋白质占总热量的 10%20%成人：0.81.2g/kg.d儿童：1.21.5 g/kg.d孕妇、乳母：1.21.5g/kg.d高血压+微量蛋白尿者0

21、.8g/kg.dIDDM+持续性蛋白尿者0.6 g/kg.d优质蛋白质：动物蛋白至少占 1/310/6/202247饮食治疗的原则蛋白质占总热量的 10%20%10/2/2饮食治疗的原则餐次分配 定时定量早中晚1/31/31/31/52/52/5应用胰岛素或易出现低血糖者： 正餐之间或临睡前加餐：占总热量 510% 每餐营养素要均匀搭配：CHO+F+Pro+Fib饮食治疗的原则餐次分配 定时定量早中晚运动治疗规律运动的益处1促进血液循环；缓解轻中度高血压；有助于2型糖尿病病人减轻体重；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血糖代谢；降低1型糖尿病病人胰岛素的用量；10/6/202249运动治疗

22、规律运动的益处1促进血液循环；10/2/20224运动治疗规律运动的益处2降低LDL和TG，提高HDL减少血小板凝集因子，降低血栓形成 机会减少患心血管疾病的危险改善心肺功能，促进全身代谢增加肌肉的力量和灵活性使身材匀称，自我感觉健康有活力10/6/202250运动治疗规律运动的益处2降低LDL和TG，提高HDL10/运动治疗不宜运动的情况合并糖尿病急性并发症；糖尿病视网膜病变，有眼底出血倾向；心肺功能不全，血压过高未控制；心、脑梗塞急性期（新近发现）；其它严重伴随症、并发症。10/6/202251运动治疗不宜运动的情况合并糖尿病急性并发症；10/2/20运动治疗运动的原则因人而异：即运动方式

23、的选择必须个体化-运动类型、强度、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况、目前血糖控制状况和生活方式。适可而止；循序渐进；持之以恒10/6/202252运动治疗运动的原则因人而异：即运动方式的选择必须个体化-口服降糖药（OHAs）磺脲类（sulfonylreas,SUs）:苯甲酸衍生物类:双胍类（biguanides）:噻唑烷二酮类:葡萄糖苷酶抑制剂:胰岛素促泌剂胰岛素增敏剂10/6/202253口服降糖药（OHAs）磺脲类（sulfonylreas,SU磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合使K 通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启，

24、胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻10/6/202254磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素10/2/2磺脲类分类第一代磺脲类 甲磺丁脲（Tolbutamide, D860） 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)10/6/202255磺脲类分类第一代磺脲类10/2/202255磺脲类：药代、

25、药效、剂量比较SU 药效时间 半衰期 降糖强度 剂型 每日剂量 分次/日 (h)(h) (mg/片) (mg)甲磺丁脲 610 48 + 500500-30002-3格列本脲 1624 1016 + 2.52.5-151-2格列齐特 1224 12 + 80 80-2402格列吡嗪 82424 + 5 2.5-301-3格列喹酮 481.5-3 + 30 15-902-3格列波脲 1224 8 + 25 12.5-751-310/6/202256磺脲类：药代、药效、剂量比较SU 药效时间 Sus适应症、反指征T2DM（适应症）： 单纯饮食控制、运动治疗不能满意控制血糖者 应用胰岛素量30U/d

26、但不敏感者反指征： T1DM； T2DM合并急性并发症或合并症； 应急状态、手术； 妊娠； 肝肾功能不全慎用或不用、过敏者10/6/202257Sus适应症、反指征T2DM（适应症）：10/2/20225磺脲类安全性及副作用的处理磺脲类主要副作用为低血糖（其他）进餐延迟；体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡10/6/202258磺脲类安全性及副作用的处理磺脲类主要副作用为低血糖（其他）1二甲双胍降血糖作用机理增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(

27、肌)对葡萄糖的摄取；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；单独应用不引起低血糖。10/6/202259二甲双胍降血糖作用机理增强机体对胰岛素的敏感性；10/2/二甲双胍适应症2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；SUs继发性效差的T2DM改用或加用 此药；T1DM，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。10/6/202260二甲双胍适应症2型糖尿病10/2/202260二甲双胍副作用最常见的为消化道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；最重要的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情

28、况应加警惕。10/6/202261二甲双胍副作用最常见的为消化道反应10/2/202261葡萄糖苷酶抑制剂作用机理(glucosidase inhibitor)抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性 。10/6/202262葡萄糖苷酶抑制剂作用机理(glucosidase i阿卡波糖适应症用于2型糖尿病治疗；可单独应用；也可与SUs或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果(UKPDS证明)；对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制

29、，但二者应减量，并注意低血糖的发生；10/6/202263阿卡波糖适应症用于2型糖尿病治疗；10/2/202263阿卡波糖用药方法原则：开始量小，缓慢增加；在就餐时，与第一口饭同时嚼服，过早或过迟服药降低效果；开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mg Tid；老年人用量酌减。10/6/202264阿卡波糖用药方法原则：开始量小，缓慢增加；10/2/2022阿卡波糖副作用主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸

30、收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。10/6/202265阿卡波糖副作用主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物胰岛素增敏剂噻唑烷二酮Thiazolidinediones，TZD减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡 萄糖摄取。10/6/202266胰岛素增敏剂噻唑烷二酮Thiazolidinediones噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: