成人社区获得性肺炎指南课件

1、中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）1精选ppt中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）1精2016版CAP指南更新背景2006年中华医学会呼吸病学分会颁布了我国第一部社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南。此后，我国CAP重要病原菌耐药谱出现了新变化，同时新的突发呼吸道传染病陆续出现，CAP临床和病原学诊断面临新挑战，抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新证据，因此，有必要对2006年社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南进行更新，更好地指导我国CAP临床诊治。2精选ppt2016版CAP指南更新背景2006年中华医学会呼吸病学分会指南修订工作流程简介主体结构特色主要内

2、容3精选ppt指南修订工作流程简介主体结构特色主要内容3精选ppt工作流程指南修订组成员中除了有呼吸病学、临床微生物学和临床药学专家外，流行病学专家也全程参加指南的修订工作。中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成员多次讨论并确定指南需要更新的科学问题，由核心成员带领八个小组以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿，推荐等级由指南全体编写成员投票决定。4精选ppt工作流程指南修订组成员中除了有呼吸病学、临床微生物学和临床药2016版CAP指南更新历程指南修订启动会(第一次全体会议)定培训和撰写小组(第二次全体会议)指南修订方法学第一次培训(第三次全体会议)第二次培训(第四次全体会议)确定总

3、体框架和指南更新内容(第五次全体会议)封闭写作(修订稿第一稿)(第六次核心小组会议)(修订稿第二稿)与北美CAP指南执笔专家交流(修订稿第三稿)(第七次工作会议)(修订稿第四稿)(第八次全体会议)与欧州临床微生物和感染病学会主席座谈(第九次工作会议)学组外专家意见征询会(修订稿第五稿)(第十次工作会议)推荐等级投票(修订稿第六稿)(第十一次全体会议)指南发布十一次工作会议，六次大修其他学组专家（临床微生物、急诊、ICU、药学等）国外专家交流5精选ppt2016版CAP指南更新历程指南修订定培训和指南修订方法学第2014.12.27上海 CAP指南修订第一次全体会议-启动6精选ppt2014.1

4、2.27上海 CAP指南修订第一次全体会议-启2015.6.27 上海 CAP指南修订第七次工作会议与美国CAP指南执笔Mandell教授交流7精选ppt2015.6.27 上海 CAP指南修订第七次工作会议与2015.09.03 贵阳 CAP指南修订第十一次全体会议推荐等级投票 CAP指南修订第十一次全体会议2015年9月3日 贵阳8精选ppt2015.09.03 贵阳 CAP指南修订第十一次全体会议主体结构定义和诊断病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准病原学诊断抗感染治疗辅助治疗治疗后评价和处理、出院标准特殊类型CAP预防分为8个部分9精选ppt主体结构定义和诊断分为8个部分9精

5、选ppt2016版CAP指南更新-特色补充我国病原学最新资料明确提出CAP诊治思路增加CAP主要类型病情严重度评价明确采用CURB-65、精简重症CAP标准病原检测以表格形式表达，简明实用经验性治疗的药物推荐根据病情严重程度、年龄或基础疾病、药物特点进行分层，加入抗病毒治疗，以备注形式点明注意点针对特定病原给出目标治疗推荐体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色 明确初始治疗失败的定义及诊治流程增加特殊类型肺炎疫苗预防策略更加细化10精选ppt2016版CAP指南更新-特色补充我国病原学最新资料10精选证据等级等级I （高等级）高质量的随机对照临床研究（RCT）；权威指南；以及高质量系统综述和m

6、eta分析。等级II （中等级）有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）；队列研究、病例系列研究、病例对照研究。等级III （低等级）病例报道；专家意见；无临床资料的抗菌药物体外药敏研究。推荐等级A（强推荐）该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳。B（中度推荐）该方案多数人会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定。C（弱推荐）证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定。采用循证医学方法修订11精选ppt证据等级等级I （高等级）高质量的随机对照临床研究（RCT主要内容12精选ppt主要内容12精选ppt 第一部分：社区获得性

7、肺炎的定义和诊断社区获得性肺炎（CAP）的定义成人CAP的发病率及病死率中国成人CAP的病原学特点CAP的临床诊断标准CAP诊治思路13精选ppt 第一部分：社区获得性肺炎的定义和诊断社区获得性肺炎（CAP定义社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。14精选ppt定义社区获得性肺炎（community-acquired p中国成人CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发

8、生变迁肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见CA-MRSA罕见病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位15精选ppt中国成人CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国合理的经验性抗感染药物推荐离不开对我国成人CAP常见病原谱及其耐药现状的了解。新指南引用了大量我国成人CAP病原学研究的最新成果，其中最重要的特征有：我国肺炎链球菌对口服青霉素、大环内酯类耐药率高；部分研究显示肺炎支原体对大环内酯类耐药率高；社区获得的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRS

9、A）以及耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌少见。需要注意的是，现有的耐药数据主要来自中心城区三级医院的研究，我国幅员辽阔，在CAP的经验性抗菌药物治疗选择时应注意不同地区耐药情况可能存在的差异。病原学与经验性抗感染药物推荐16精选ppt合理的经验性抗感染药物推荐离不开对我国成人CAP常见病原谱及 社区获得性肺炎临床诊断标准1. 社区发病。2. 肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。（4）外周血白细胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。3. 胸部影像学检查显示新出现

10、的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。17精选ppt 社区获得性肺炎临床诊断标准1. 社区发病。17精选ppt诊治思路第一步判断CAP诊断是否成立对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别第二步评估CAP病情严重程度选择治疗场所第三步推测CAP可能的病原体及耐药风险第四步合理安排病原学检查及时启动经验性抗感染治疗第五步动态评估CAP经验性抗感染效果初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案

11、第六步治疗后随访健康宣教18精选ppt诊治思路第一步判断CAP诊断是否成立对于临床疑似CAP患者，CAP类型的初步评估表2 不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变。支原体、衣原体年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病

12、，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。19精选pptCAP类型的初步评估表2 不同类型病原体肺炎的临床表现可能 第二部分：CAP病情严重程度评价社区获得性肺炎病情严重程度评价社区获得性肺炎住院标准重症社区获得性肺炎诊断标准20精选ppt 第二部分：CAP病情严重程度评价社区获得性肺炎病情严重程度 CAP病情严重程度评估、住院标准推荐使用CURB-65评分对患者进行病情严重程度评估，并据此选择治疗场所（I A）：CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可；2分建议住院或严

13、格随访下的院外治疗；3-5分应住院治疗 结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断（II B）新指南中其他评分系统：CRB-65、PSI、CURXO 、SMART-COP 21精选ppt CAP病情严重程度评估、住院标准推荐使用CURB-65评分 重症肺炎诊断标准主要标准：次要标准：外周血白细胞4000 /ml血小板100000/ml低体温呼吸频率30 breaths氧合指数250 多肺叶浸润意识障碍和/或定向障碍 血尿素氮 20 mg/dL 收缩压90mmHg需要积极的液体复苏 The three minor criteria occur in less than

14、5% case需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药参考美国2007年IDSA指南，并移除3条次要标准符合1项主要标准或3项次要标准（II A）：22精选ppt 重症肺炎诊断标准主要标准：次要标准：外周血白细胞4000 第三部分：社区获得性肺炎的病原学诊断病原学诊断方法的选择（选择原则）CAP致病原的主要检测方法及诊断意义 23精选ppt 第三部分：社区获得性肺炎的病原学诊断病原学诊断方法的选择（ 病原学诊断方法的选择门诊患者：不必常规进行病原学检查（除群聚性发病或初始经验性治疗无效外）（III B）住院患者（中重度）：通常需要进行病原学检查（综合考虑年龄、基础疾病、免疫状态、临

15、床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等 ）（I A）特定临床情况下病原学检查项目致病原主要检测方法和意义侵入性病原学标本采集人群选择24精选ppt 病原学诊断方法的选择门诊患者：不必常规进行病原学检查（除群CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查临床情况痰涂片及培养血培养胸腔积液培养支原体/衣原体/军团菌筛查呼吸道病毒筛查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原结核筛查群聚性发病初始经验性治疗无效重症CAP特殊影像学表现坏死性肺炎或合并空洞 合并胸腔积液 双肺多叶病灶基础疾病合并COPD合并结构性肺疾病免疫缺陷发病前2周内外出旅行史25精选pptCAP特定临床情况下建议进行的病原学检查临床情况痰

16、涂片及培 CAP致病原主要检测方法和意义细菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌、病毒、真菌、伯氏考克斯体、寄生虫26精选ppt CAP致病原主要检测方法和意义细菌、分枝杆菌、支原体、衣原 第四部分：CAP抗感染治疗经验性抗感染治疗原则初始经验性抗感染药物选择CAP目标性抗感染治疗27精选ppt 第四部分：CAP抗感染治疗经验性抗感染治疗原则27精选pp经验性抗菌治疗的总体推荐意见首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用（IIB）正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗(IB)肺炎类型的倾向性判断对于吸入因素、肠杆菌科

17、菌感染以及ESBL菌感染风险、流感病毒等的提示疗程轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长疗程非典型病原体治疗反应较慢者可延长至10-14天金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，可延长至14-21天（IB）28精选ppt经验性抗菌治疗的总体推荐意见首剂抗感染药物争取在诊断CAP后初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代

18、头孢菌素；（3）多西环素/米诺环素；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或老年人（年龄65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类年龄65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受-内酰胺类药物

19、治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素1，不宜单用多西环素米诺环素或者大环内酯类药物。29精选ppt初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体初始经验性抗感初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大

20、环内酯类(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效； (2)疑似非典型病原体感染首选多西环素/米诺环素或呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。有基础疾病或老年人（65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类（1）有基础病患者及老年人

21、要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；（2）老年人需关注吸入风险因素。30精选ppt初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体初始经验性抗感初始经验性抗感染药物选择-3不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类（1）肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌属、流感病毒等。（2）流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合

22、神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合治疗MRSA肺炎的药物。有基础疾病或老年人（年龄65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类（1）评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；（2）关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。31精选ppt初始经验性抗感染药物选择-3不同人群常见病原体初始经验性抗感不同人群常见病原体初始经验性抗感染药

23、物选择药物推荐备注有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合。危险因素包括：（1）气道铜绿假单胞菌定植；（2）因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素。重症患者或明确耐药患者推荐联合用药。初始经验性抗感染药物选择-432精选ppt不

24、同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注有铜绿 CAP目标性抗感染治疗针对不同病原及耐药情况，给出首选及次选推荐33精选ppt CAP目标性抗感染治疗针对不同病原及耐药情况，给出首选及次 第五部分：CAP的辅助治疗在中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗是必要的(II B)合并低血压患者早期液体复苏（II B）氧疗(II B)雾化、体位引流、胸部物理治疗等(II B)目前为止无确切证据证明IVIG（静脉注射丙种球蛋白）、他汀类药物的有效性(II B)糖皮质激素 能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d（II C）感染性休

25、克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天（II C）34精选ppt 第五部分：CAP的辅助治疗在中、重症患者补液、保持水电解质 第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准初始治疗后评价 72h初始治疗有效的定义及处理（II A） 临床稳定：符合下列所有五项指标：（1）体温37.8C；（2）心率100次/分；（3）呼吸频率24次/分；（4）收缩压90mmHg；（5）氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg，吸空气条件下）初始治疗失败的定义及处理 初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败（II A）出院标准 临床稳定+可口服药物、无需要进一步处理的并发症及精神障碍(I A)35精选ppt 第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准初始治疗后评价 初始治疗失败诊疗流程图36精选ppt初始治疗失败诊疗流程图36精选ppt第七部分 特殊类型CAP按病原体分病毒性肺炎军团菌肺炎CA-MRSA按人群分老年吸入性肺炎37精选ppt第七部分 特殊类