抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件

1、抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎 艰难梭菌 伪膜性肠炎 V S为厌氧菌，是一种革兰阳性芽胞 杆菌，可存活于水、土壤、蔬菜、狗、猫体内及医院环境中，其芽胞在医院环境及医务人员手上至少可存活6个月。艰难梭菌也是人类肠道正常菌群。 绝大多数于1983年由Finny首先描述是一种主要发生于结肠也可累及小肠粘膜的急性渗出性、坏死性炎症，因可在坏死粘膜上形成伪膜而得名。 艰难梭菌 艰难梭菌感染（CDI）感染临床上可表现为无症状携带或轻度腹泻，典型的可表现为伪膜性肠炎，严重的甚至可危及生命，已成为保健相关感染性腹泻中最常见的致病菌，并且艰难梭菌的感染已经逐渐取代耐甲氧西林金黄色葡

2、萄球菌在医疗保健相关性感染的首要地位，近年流行病学研究显示，一种高毒力艰难梭菌菌株NAP1/BI/027，导致北美及欧洲各国爆发流行CDI。加强预防、控制和治疗CDI成为了公共医疗卫生面临的重要问题。参考文献：艰难梭菌感染（CDI）感染临床上可表现为无症状携带或轻度腹泻已经确定的CDI风险因素有：年龄大于65岁；近期（小于4周）住院或者在长期医疗系统停留； 近期（小于4周）有抗生素使用史，尤其是广谱或者多重抗生素使用史；免疫抵制；先前曾经发生CDI；影响胃肠道微生态稳定的医疗行为。此外，还包括近年来发现的一些危险因素：（1）有伴随疾病，如IBD、活动性关节炎等；（2）严重基础疾病，如各脏器衰竭

3、等；（3）长期使用抗肿瘤药物；（4）长期使用抑酸药，尤其是质子泵抵制剂；（5）近期内有胃肠道手术史；（6）近期使用饲管喂养或给药；（7）长期通便灌肠、使用促胃肠蠕动及粪便软化药等；（8）住院时间大于4周；（9）症状发生前8周内曾门诊看病或小手术；（10）8周内有到外地旅游者；（11）和近期住过院患者有接触。早期发现和鉴别这些高危险因素，有利于早期治疗方案的优化及改善预后。已经确定的CDI风险因素有：年龄大于65岁；近期（小于4周） 抗生素相关性伪膜性肠炎的发展发生大量应用抗生素正常肠道菌群失调难辨梭状芽孢杆菌繁殖产生毒素肠粘膜坏死急性纤维素渗出性炎症形成伪膜样改变 抗生素相关性伪膜性肠炎的发展

4、发生大量应用抗生素 一.几乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代头孢最为常见 抗生素致病特点 二.联合用药比单一用药致病率更高三.抗生素抑制了肠道正常菌群，使艰难梭菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病四.患PMC患者多有基础疾病，常见的是手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症、接受他克莫司（一种新型免疫抑制剂）治疗的肾移植患者等患者参考文献：梁春杰，杨雪英，黄大鸣，等.抗生素相关性腹泻临床研究（J）.中华医院感染学杂志，2004,14（11）：1279-1282.四.患PMC患者多有基础疾病，常见的是手术后，特别是胃

5、肠道癌难辨梭状芽孢杆菌毒素分类艰难梭菌毒素A毒素B毒素C毒素D毒素E二元毒素也称为肠毒素，能引起肠粘膜分泌增多甚至出血为细胞毒素，可以刺激单核细胞释放炎性因子。直接破坏肠壁细胞，引起炎性反应，进而使肠粘膜细胞变性、凋亡、坏死、和脱落具体功能不是很 了解为一种腺苷二磷酸核糖转移酶，它的毒力比其他毒素都强，与艰难梭菌相关性腹泻发病密切相关难辨梭状芽孢杆菌毒素分类艰难梭菌毒素A毒素B毒素C毒素D毒素致病机理 毒素A 毒素B毒素A能诱导结肠产生最初损伤，即损坏绒毛顶端和刷状缘膜，最后导致整个粘膜的腐蚀。毒素B并没有明显的肠毒素活动。毒素A将肠上皮细胞破坏后，毒素B才可以进入组织。因此，毒素B被认为是在

6、肠壁破坏后发挥作用的，即在致病过程中，毒素A作为首要的毒力因子，而毒素B则为一附属的毒力因子。但在致病过程中起主要作用的毒力因子是毒素B。 协同参考文献：李先平.李文革.王晶，等.中美艰难梭菌A-B-株毒力编码区域转录及B毒素表达的研究（J）.中国感染控制杂志，2011.13（2）：6570.致病机理 协同参考文献：二元毒素： 近年的研究还发现CDT可以诱发宿主细胞表面微管凸起的形成，有利于艰难梭菌粘附、定植在表皮细胞。但并非所有的艰难梭菌都产生CDT，目前研究较多的产生CDT的艰难梭菌是在欧美暴发流行的027和078型高毒力致病菌。非毒素毒力因子： 非毒素的毒力因子在艰难梭菌的致病中也发挥着

7、重要作用。目前其研究涉及与艰难梭菌黏附、定植、免疫逃避、孢子产生有关的一些毒力因子。非毒素性毒力因子的研究对认清艰难梭菌的致病机制及相关疫苗的研究有着重要的潜在价值。抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件伪膜性肠炎诊断要点：在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，突然出现无红细胞的粘液腹泻或腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻时，应想到本病。通过乙状结肠肠镜检查，见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件伪膜性肠炎的治疗临床诊断PMC后立即停用引发CD感染的抗生素，根据药敏试验，改用对原发病原因致病菌敏感的抗生素，较轻者停用抗生素后肠道微循环可逐渐恢复，严重者需药

8、物治疗。治疗要点1.支持治疗：补液、补充电解质、调节酸碱平衡、输血、补充白蛋白等。2.胃肠内营养:胃肠内营养支持可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整，应首先纠正已存在的水、电解质和酸碱平衡失调，使血液动力学和内环境稳定，在此基础上逐步补充营养物质，以减轻腹胀、腹痛、腹泻等反应。伪膜性肠炎的治疗临床诊断PMC后立即停用引发CD感染的抗生素3.微生态制剂:应用微生态制剂直接或间接补充生理菌，纠正菌群失调。目前应用的微生态制剂有活菌、死菌及其代谢产物。 但是有文献表示，其疗效和安全性仍需要进一步的研究证实。因为有发生血流感染的潜在危险，特别是对于器官移植、癌症、年老体弱者。3.微生态制剂:应用微生

9、态制剂直接或间接补充生理菌，纠正菌群4.抗生素治疗抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件为什么万古霉素优于甲硝唑？为什么万古霉素优于甲硝唑？上个世纪80年代和90年代的两个随机对照试验显示，甲硝唑和万古霉素在治疗CDI疗效上无显著差异，因而得以广泛应用。但在1995年，美国CDC认为万古霉素广泛用于CDI初始治疗可以选择出耐万古霉素肠球菌，建议减少其应用，至那之后，甲硝唑一直作为一线用药被推荐，口服万古霉素用于甲硝唑无效或禁忌或不能耐受的患者。上个世纪80年代和90年代的两个随机对照试验显示，甲硝唑和万 药动学方面的差异 药动学方面的差异万古霉素吸收较差,口服后粪便浓度的剂量(125毫克每天4次)

10、达到非常高的水平:64 - 760g / g 2天和152 - 880天g / g 4天。加倍剂量(250毫克每天4次)可能会导致更高的粪便浓度在2天。在持续的治疗时间，万古霉素的粪便浓度水平被维持。鉴于其吸收差,口服给予万古霉素免除了其全身毒性。万古霉素吸收较差,口服后粪便浓度的剂量(125毫克每天4次)万古霉素注射剂型口服使用方法：所需剂量用30ml饮用水稀释后，由病人饮用。抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件But， 已经发现对万古霉素敏感性降低及 对甲硝唑耐药的菌株。抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件甲硝唑耐药株通常临床分离的甲硝唑耐药株经冻融后，耐药表型就丧失了，直到2013年Lync

11、h等成功培育出了对甲硝唑稳定耐药的菌株CD26A54-R，并发现耐药原因为表型和基因的突变。参考文献：甲硝唑耐药株对万古霉素敏感性降低菌株目前除了1991年波兰用药敏纸片扩散法发现艰难梭菌对万古霉素耐药外，尚未有其他耐药的报道。不过中国上海相继在2009年（2株、最低抑菌浓度为4mg/L）、2010年（2株最低抑菌浓度为4mg/L）、2011年（2株、最低抑菌浓度为4mg/L）及2013年（4株、最低抑菌浓度为8mg/L）发现了对万古霉素敏感性降低的菌株。就艰难梭菌而言，目前还没有关于对万古霉素耐药机制的报道。参考文献：对万古霉素敏感性降低菌株复发？虽然多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效

12、。但不建议将甲硝唑用于超过第1次复发的艰难梭菌感染治疗或长期慢性感染的治疗，因为有潜在的累积性神经毒性。 此外，对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例可考虑外科手术治疗。但当血清乳酸水平升高至5mmol/L以及外周血白细胞计数增加至50*109/L与围手术期病死率的明显上升相关。如果需要外科治疗，可以用保留直肠的方式实施全结肠切除术。复发？虽然多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效。但不新药？ 非达霉素由Optimer公司研发的非达霉素于2011年5月27日获FDA批准。非达霉素是一种大环内酯类抗生素，其作用机理新颖，主要是通过抑制细菌的RNA聚合酶而产生迅速的抗难治梭状芽孢杆菌感染（CDI

13、）作用。其治疗CDI优于现有药物。非达霉素的安全性和有效性经2项大型多中心、随机、双盲、活性药物对照临床试验验证。新药？ 非达霉素由Optimer公司研发的非达霉抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件其他手段？ 移植健康人粪便中的肠道菌群是目前最理想的治疗方法方法：医生借由内视镜、鼻管，或服用胶囊的方式，把捐赠者的粪菌导入患者肠道，消灭艰难梭菌。要求：不过前提是，捐赠者必须身体健康。OpenBiome共同创办人、麻省理工学院微生物学博士史密斯开玩笑说：“要成为捐赠者，比进入麻省理工学院还难。”过去

14、2年约有1000人到他的网站表达捐赠意愿，只有约4%的人通过大规模体检和粪便测试。其他手段？ 移植健康人粪便中的肠道菌群是目前最理想的治疗方缺陷：虽然在不少案例中，这种治疗手段都显示出了良好的效果，但它的安全性和有效性还没有在对照试验中得到充分验证。如果处理不当，这种移植可能会导致新的感染，此外某些关于粪菌移植的广告也存在夸大宣传。目前，FDA对粪菌移植的态度实际上是“睁一只眼闭一只眼”：允许医生在常规治疗无效的艰难梭菌感染患者身上自由执行移植，而明确的管理规范至今尚未出台。缺陷：虽然在不少案例中，这种治疗手段都显示出了良好的效果，但规定：美国肠胃病学会对接受粪便移植的病人有以下规定1、至少患

15、过3次轻度或中度艰难梭菌感染，且接受过68周的抗生素治疗均无效果；2、患过至少两次重度艰难梭菌感染，并需要入院治疗；3、患上重度艰难梭菌感染，接受两天的抗生素治疗均无效果。 规定：美国肠胃病学会对接受粪便移植的病人有以下规定小结近年来CDI已经成为全球性的感染问题，尤其是高毒力致病株027及078的相继出现，曾导致多次CDI爆发流行。故目前，我们迫切需要解决以下问题：（1）如何有效预防CDI （2）快速缓解CDI症状的治疗方法 （3）有效治疗严重的CDI并降低病死率 （4）如何降低CDI复发。新方法、新手段都值得我们探索。 小结近年来CDI已经成为全球性的感染问题，尤其是高毒力致病株历史岳麓版

16、第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以

17、后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政

18、(1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。

19、台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全

20、局串点成面握全局抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一

21、定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制

22、了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写

23、()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中

24、国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的

25、灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的抗生素相关性艰难梭菌伪膜性肠炎课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪3