MDR时代院内感染的诊疗思路-1课件

1、回本溯源，从容应对:MDR时代院内感染的诊疗思路 细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW

2、et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112我国耐药形式严峻我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329回本溯源: 诊疗感染性疾病的立足点 1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J An

3、timicrob Chemother. 2000;46:733-739.患者药物细菌挽救生命从容应对，挽救生命: 始终从三个角度考虑临床治疗方案1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739.细菌-患者：是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否依循PK/PD的原理用药HAP患者风险评估根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床常用

4、评分标准评分标准PSI1CURB-652年代19972003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症5项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压和患者年龄优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 HAP患者风险评估根据患者临床表现/体征

5、，评估是否为重症肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗 意识障碍呼吸频率30次/min动脉血氧分压(PaO2) 60 mm Hg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗动脉收缩压90 mm Hg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%少尿:尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗起始充分治疗显著降低患者病死率病死率Luna CM et al. Eur

6、 Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治疗n= 24不适当治疗n= 16治疗延误n= 36不适当治疗治疗延误n= 521999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-1551997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间起

7、始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例时间(天)P14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心静脉内插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001机械通气15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治疗5

8、8 (63.7)16 (17.6)14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316产ESBL肠杆菌感染的高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-1参数非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院时间3 (0-50)

9、 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌药物14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌药物数量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 经鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心静脉插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 机械通气4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE

10、 II 评分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素-2参数病例组(n=63)对照组(n=63)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植17 (27.0)3 (4

11、.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量2.6 1.51.8 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵袭性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123一项回顾性、病例对照研究，评估MDR鲍曼不动杆菌所

12、致菌血症的高危因素鲍曼不动杆菌定植住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHE II 评分达24分)1.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.2.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素粒细胞缺乏(粒细胞计数20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)

13、机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素25细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数99%产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，98%产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单

14、药治疗碳青霉烯类药物有效降低患者病死率碳青霉烯类治疗产ESBL肺炎克雷伯菌血流感染 (菌血症)，患者14天死亡率最低Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.14天死亡率 (%)碳青霉烯类氟喹诺酮类头孢菌素类 内酰胺 / 内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类起始经验性治疗，患者21天病死率最低OR=1.48P = 0.40OR=0.55P = 0.24OR=0.14P = 0.01OR=4.05P 0.001 对97例起始充分治疗患者亚群分析-内酰胺/-内酰胺酶抑制

15、剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素亚胺培南/美罗培南(n=28)-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(n=33)氨基糖苷类 (n=20)环丙沙星 (n=16)百分比(%)起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率更低Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌感染的单药首选碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、

16、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233939-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培

17、南耐药，可用多粘菌素E（一线），或替加环素（二线）HAP：医院获得性肺炎热病/桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亚胺培南Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC

18、/乙药的MIC病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.碳青霉烯联合舒巴坦显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降35铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯+氨基糖苷类亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MICFICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作