甲亢病例分析课件

1、北京大学人民医院老年科病例分享1北京大学人民医院老年科病例分享1疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析2疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析2疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析3疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析3一般情况 胡桂香，女性，75岁分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院甲亢病例分析4一般情况 甲亢病例分析4症状、体征活动后喘息厌食, 进食后呕吐怕热，乏力心悸，头晕双下肢水肿喘息貌精神差甲状腺不大，未及结节，无杂音双肺散在少量湿啰音心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音双下肢轻度水肿甲亢病例分析5症状、体征活动后喘

2、息喘息貌甲亢病例分析5辅助检查-一般检查血常规：WBC 1.85109/L，HB 107.1g/L，PLT 85.1 109/L 生化：ALT53U/L，AST63U/L，ALB 27.44G/L，TP 47.6G/L，LDL 1.04mmol/LBNP：1028pg/ml 甲亢病例分析6辅助检查-一般检查血常规：WBC 1.85109/L，HB辅助检查-一般检查胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双侧胸腔积液。超声心动图Holter结果甲亢病例分析7辅助检查-一般检查胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；2011-10-8胸部CT甲亢病例分析82011-10-8胸部CT甲亢病例分析

3、8问题病人此时的诊断考虑？甲亢病例分析9问题甲亢病例分析9疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析10疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析10思考一甲亢病例分析11思考一甲亢病例分析11其他：CD59（-）辅助检查-血液相关甲亢病例分析12其他：CD59（-）辅助检查-血液相关甲亢病例分析12辅助检查-内分泌相关甲功：FT4154.80pmol/l（6倍）,FT330.8pmol/l （5倍）,T3800ng/dl （4.5倍）,T430.0ug/dl （2.5倍），TSH 0.0002 甲状腺自身抗体：TR Ab （-），aTPO 22倍aTG （4.5倍）甲状腺超声（2

4、011-9-22）：甲状腺弥漫性病变并血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。甲状腺核素显像（2011-9-23）：甲状腺稍肿大，伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短。甲亢？甲亢病例分析13辅助检查-内分泌相关甲功：FT4154.80pmol/l思考二活动后喘息双肺少量湿罗音，双下肢水肿BNP升高超声示左房扩大胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液心功能不全？甲亢病例分析14思考二活动后喘息心功能不全？甲亢病例分析14病例特点老年女性活动后喘息，厌食、呕吐2个月心率快，右心衰体征甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向甲亢病例分析15病例特点

5、老年女性甲亢病例分析15心率快，双肺可闻及湿罗音怕热、心悸、乏力全血细胞减少，甲功异常左房扩大厌食、呕吐活动后喘息、双下肢水肿诊断甲亢甲亢病例分析16心率快，双肺可闻及湿罗音怕热、心悸、乏力全血细胞减少，左房扩诊断 原发性甲状腺功能亢进症, Graves 病 甲状腺毒症心脏病 充血性心力衰竭 全血细胞减少 肝功能损害 肺炎、胸腔积液 低蛋白血症甲亢病例分析17诊断 原发性甲状腺功能亢进症, Graves疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析18疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析18治疗一般治疗：抗炎，抗心衰，营养支持，对症药物治疗：控制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶

6、、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君甲亢病例分析19治疗一般治疗：甲亢病例分析19治疗前后血象变化日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶131I9.221.85107.085.19.253.86103.053.21009.2814.86101.381.315010.74.71106.083.820010.103.0299.383.715010.2528.0494.398.812511.74.40108.7118.1第一次出院出院后12-62.86102.370.05012-313.46107.396.01-93.83119.4130.9第二次出院甲亢病例分析20治疗前后血象变

7、化日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶131I9.治疗前后甲功变化日期FT3FT4TSH治疗9.22154.830.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.61 0.01011.727.3723.2 0.008第一次出院12-640.2913.8154.治疗前后检查比较超声心动图Holter日期床旁超声心动图2011-9-21左房扩大，肺动脉收缩压增高44mmHg（轻度）2011-12-6双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg日期2011-9-22窦律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2011-12-13窦律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92

8、次/分甲亢病例分析22治疗前后检查比较超声心动图日期床旁超声心动图2011-9-2疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析23疾病介绍内容诊断思考治疗回顾病例小结甲亢病例分析23淡漠型甲亢又称隐蔽型、无力型甲亢老年甲亢20%起病隐匿，病情较重症状不明显 误诊漏诊甲亢病例分析24淡漠型甲亢又称隐蔽型、无力型甲亢误诊漏诊甲亢病例分析24典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现典型甲亢神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻淡漠型甲亢心血管系统：心律失常、心衰消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等神经系统：活动迟钝、精神病样表现肌病震颤多见常并存高血压

9、、糖尿病、骨质疏松等甲亢病例分析25典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现典型甲亢神经过敏、烦躁失眠淡漠型淡漠型甲亢发病机制儿茶酚胺甲状腺素脑代谢脑细胞缺氧心血管、胃肠道末梢反应代谢甲亢病例分析26淡漠型甲亢发病机制儿茶酚胺甲状腺素脑代谢脑细胞缺氧末梢反甲亢致全血细胞减少机制甲亢甲亢病例分析27甲亢致全血细胞减少机制甲亢甲亢病例分析27甲亢药物治疗70年上下求索1835年爱尔兰医生Robert Jamel Graves首次描述 抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50%1973年 JAMA 文章，治愈率30%，饮食加碘 1987年 Ann Intern Med文章，治愈率50.7% 药物副作用：粒细胞缺乏

10、，肝损害放射性碘甲亢病例分析28甲亢药物治疗70年上下求索1835年爱尔兰医生Robert放射性碘 发现于1934年，1942年临床治疗甲亢 射线破坏甲状腺 50年临床积累 疗效确切，快捷，简便 美国甲状腺学会推荐： 131 I 甲亢治疗首选 副作用：终身服药治疗甲减在美国，近70% 的甲亢患者采用131I 治疗，下列首先考虑：患者计划在4 6 个月后妊娠；患者存在增加手术风险的合并症；患者有手术史或颈部外照射史；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；患者存在使用ATD 禁忌症。 阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570甲亢病例分析29放射性碘 发现于1934年，1942年临

11、床治疗甲亢在美国，甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶甲巯咪唑10倍 丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒性反应少美国内分泌学会建议优先甲巯咪唑 除外：过敏，妊娠，甲亢极严重者 妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，随后甲巯咪唑 疗程：大多数至少2年 停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上 ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb 阴性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险的合并症或生存期有限的患者；无法遵守辐射安全规定的患者；有手术或颈部外照射史的患者；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；有中、重度活动性GO 患者。 阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570甲亢病例分析30甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶甲巯咪唑10倍 丙硫氧嘧啶，维持时间较 重新审视抗甲状腺药物1997年 Thyroid 文章： 甲状腺较小，age40岁，促甲状腺素受体抗体TRAb滴度较低，药物缓解率80% 2003年 Endocrine Journal 文章： 亚洲人群较小维持量对预测药物治疗后是否复发有意义 2010年Thyroid 文章： 甲巯咪唑停药2年缓解率50-85% 复发危险：复发史，治疗后甲状腺未明显缩小， 停药前TSAb阳性，TSH仍被抑制甲亢病例分析31