牙周病的病理与检查课件

1、牙周病的临床病理和检查益阳卫校益阳市口腔疾病防治中心 张清牙周病的临床病理和检查益阳卫校益阳市口腔疾病防治中心 牙龈炎症和出血牙周袋的形成牙槽骨的吸收牙松动和移位 临床病理 牙龈炎症和出血 临床牙龈的炎症和出血 正常龈 少量中性粒细胞出入结合 上皮 上皮 冠部和龈沟 牙龈的炎症和出血 初期 菌斑沉积24h内 健康龈微生物定植单核/巨噬细胞 Lc Nc侵润结缔组织 初期 菌斑沉积24h内 早期牙龈炎病损 47天 牙龈发红 探诊出血 Nc 移出增加,Nc Lc单核 巨噬细胞炎症侵润增加 血管扩张 胶原丧失 早期牙 确立期34周龈色暗红,龈沟加深不与牙面紧贴N移出大量增加,白细胞侵润大量增加浆细胞数

2、目增加约占10%30%结合上皮明显增生 确立期34 牙周炎牙周袋形成浆细胞约占50%以上骨吸收 牙周炎牙周袋 临床表现 组织病理变化 探诊疼痛 袋内壁溃疡 暗红色 局部血循环阻滞 质地松软 龈纤维和胶原破坏 龈色粉红且致密 外侧壁纤维性修复表面光亮，点彩消失 上皮萎缩，组织水肿 探诊后出血 毛细血管增生充血 袋内溢脓 袋内壁有化脓性炎症 临床表现 组织病理变化 软组织壁根面壁袋内容物牙周袋形成软组织壁牙周袋形成 软组织壁 浆细胞（约80%）,大量的 Lc Nc 侵润 血管数目增加，扩张，充血. 偶见坏死，同时可伴有新生的内皮细胞，成纤维细胞和胶原纤维的增生。牙周袋底的结合上皮不规则地向根方及结

3、缔组织内增殖。其退行性变的严重性与深度不一定一致。 软组织壁 浆细胞（约80 根面壁结构改变 1）牙骨质表面脱矿,细菌可进入牙本质小管，严重时，坏死的牙骨质可以从牙根表面剥脱，易发生根面龋。2）牙本质高度矿化,羟基磷灰石可阻止结缔组织新附着 根面壁结构改变 化学改变：袋内根面的钙、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面则钙、磷、氟等增多而抗龋。细胞毒性变化：牙骨质中渗入有害物质,抑制细胞生长及影响结合上皮附着。根据牙面壁的表面形态研究，牙周袋底可见五个区域：牙结石覆盖牙骨质区。附着菌斑覆盖牙石。非附着菌斑围绕附着菌斑，向根方延伸。结合上皮附着区。此区早正常的龈沟时为500um，在牙周袋时通常减少，

4、不到100um。结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。化学改变：袋内根面的钙、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面则 袋内容物菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等.龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。袋内容物具有较大的毒性. 袋内容物菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣 牙周袋类型 牙周袋类型牙周病的病理与检查课件牙槽骨吸收病理扩展到牙槽骨附近，骨表面和骨髓腔分化出破骨细胞和单核细胞（骨吸收相关细胞），发生陷窝状骨吸收。距炎症中心较远处及被吸收的另一侧，有骨的修复再生。骨吸收和修复性再生常在不同时期，不同部位出现。新骨的形成使牙槽骨的丧失速度减慢，也是牙周病治疗后骨质修复的生物学

5、基础。炎症炎症牙槽骨吸收病理扩展到牙槽骨附近，骨表面和骨髓腔分化出破骨细胞 患牙周炎时，常伴咬合创伤，受压迫侧的牙槽骨发生吸收，而受牵引侧的牙槽骨则发生骨质新生。牙合创伤牙合创伤 牙槽骨破坏的形式水平型吸收垂直型吸收凹坑状吸收其他形式的骨吸收 牙槽骨破坏的形式水平型正常 牙槽骨 连续阻射的白线状致密影，称为硬骨板。 牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为11.5mm，不超过2mm. 牙周膜 宽约0.150.38mm,连接而均匀的线状黑色透射带.正常水平形水平形垂直型垂直型凹坑状凹坑状反波浪型反波浪型X线片主要显示牙远近中的骨质破坏情况，颊舌侧显示不清晰。最初为牙周嵴顶的硬骨板消失或嵴顶模糊 呈虫蚀状,前

6、牙的牙槽间隔由尖变平或凹陷，后牙由平变凹陷，牙槽骨高度低。有人报道，牙槽骨量减少30%时，才能X线片上看到高度降低。X线片主要显示牙远近中的骨质破坏情况，颊舌侧显示不清晰。 牙松动和移位在生理情况下，牙有一定范围的动度， 主要是水平向松动,松动幅度一般0.2mm，临床不易察觉。在病理情况下牙松动超过生理范围 牙松动和移位 牙槽骨的吸收使牙周支持组织减少，是牙松动的主要原因,进展缓慢，早期牙不松动。 一般在牙槽骨吸收达根长的1 /2以上时，牙松动度增大。牙松动取决于牙齿各个面的牙槽骨吸收。创伤 过大的咬合力，尤其是侧方力，容易造成牙槽骨发生垂直吸收. 急性炎症 可使牙明显松动，急性炎症消除后，牙

7、松动减轻，可恢复稳固。牙根数目、长度，邻接关系，排列情况，牙龈翻瓣术后及雌激素水平变化等也可使牙松动。 牙槽骨的吸收使牙周支持组织减少，是牙松动的主要原 牙周支持组织破坏和力改变牙周组织健康情况，咬合力的大小，牙的形态、位置，牙列的完整性与唇颊舌肌力的平衡 病理性牙移位好发上前牙，也可发生于后牙。一般向合力方向移位较多见，常伴有牙齿扭转。青少年牙周炎患者早期可发生上、下前牙的唇向扇形移位，并出现较大的间隙。 牙周支持组织破坏和力改变牙周组织健康情况，咬合力骨吸收程度一般按吸收区占牙根长度的比例 来描叙 度：牙槽骨吸收在牙根的颈/以内。 度：牙槽骨吸收超过根长/。 度：牙槽骨吸收超过根长2/3以

8、上。 （X线像）骨吸收程度一般按吸收区占牙根长度的比例 牙松动度的记录方法： 松动：颊舌向松动，松动幅度 2mm。牙松动度的记录方法： 口腔病史系统病史牙周病史病史收集口腔病史系统病史牙周病史病史收集牙周病史详细询问并记载患者此次就诊的主要症状及发生的时间，记录可能的诱因及疾病的发生过程，治疗经过及疗效，询问过去的发病情况，发展规律，同时了解患者采取的口腔卫生措施（如刷牙方法与习惯、牙膏和含漱剂的应用），对疑有遗传倾向疾病，应问家族史，以便制定最佳治疗方案。牙周病史详细询问并记载患者此次就诊的主要症状及发生的时间， 口腔病史 询问其它与其相公的口腔疾病，某些口腔黏膜病损如口腔溃疡、斑纹、色素沉

9、着等可同时涉及龈及口腔黏膜；牙体组织疾患如邻面龋可引起食物嵌塞，根尖周病可出现龈瘘；牙周炎患者可有关系异常；颌骨骨折和牙槽骨骨折可直接造成牙松动，一些肿瘤因压迫和破坏骨质而使牙松动、移位。另外，对年轻患者应了解有无正畸治疗史。 口腔病史 询问其它与其相公的系统病史 全身病不直接引起牙周病，但某些疾病可能影响或加快牙周病的发生、发展或成为诱因。应关注患者的全身健康情况，尤其是与牙周病有关的全身病，如血液病、心血管病、糖尿病、其它内分泌病及免疫功能缺陷等。如血液病可引起龈出血，牙龈肿胀；长期服用苯妥英钠可引起牙龈增生；内分泌变化引起妊娠期龈炎。系统病史 全身病不直接引起牙周病，牙周组织检查牙周组织

10、的检查器械常规用口镜、镊子、牙周探针，此外还有尖探针、牙线、咬纸和蜡片等。牙周组织检查牙周组织的检查器械常规用口镜、镊子、牙周探针，口腔卫生状况 菌斑显示剂测定菌斑指数（Quigley-Hein法） 口腔卫生状况 Silness和Le的菌斑指数牙周病的病理与检查课件 牙的近、中、远三个方向评估牙石（Volpe-Manhold法） 牙周病的病理与检查课件牙龈状况 根据牙龈指数（GI）龈沟出血指数（SBI)探诊出血（BOP）来检查牙龈是否有炎症及炎症程度，主要检查牙龈色、形、质的改变。牙龈状况 根据牙龈指数（GI） 牙龈炎 正常牙龈颜色 游离龈和龈乳头呈暗红或鲜红色 粉红色 重症可波及附着龈，与牙

11、周袋一致 纤维化或角化时色变浅或苍白质地 松软脆弱，缺乏弹性，探可见凹痕 坚韧而富有弹性， 局限于龈沟内侧壁，龈表面仍可致密 某些慢性炎症龈坚硬肥厚形态 牙龈肿胀，边缘厚，牙尖乳头圆钝 边缘菲紧贴在牙颈部 点彩消失，表面光亮。 也可肥大增生 牙龈出血 早期即可出现轻探龈沟出血 不易出血 常为主诉症状，多为咬硬物时出血龈沟深度 3 mm 3mm龈沟液 渗出增多 严重时也可溢脓 正常 牙龈炎 牙龈色泽的变化：除局部炎症或全身因素引起的发红或苍白外，吸烟，某些重金属如铋和铅等形成的金属线，牙龈的黑色素沉着，某些白色病损的口腔黏膜病如白斑和扁平苔藓等。牙龈的剥脱性变化：又称剥脱性炎，表现为牙龈乳头、龈

12、缘和附着龈出现剥脱、糜烂和炎症，常发生于更年期妇女。 牙龈色泽的变化：除局部炎症或全身因素引起的发红或苍白外，吸牙周探诊牙周探诊是牙周病特别是牙周炎的诊断中最重要的检查方法，其主要目的是了解有无牙周袋或附着丧失并探测其深度和附着水平。牙周探诊牙周探诊是牙周病特别是牙周炎的诊断中最重要的检查方探诊深度和附着水平 探诊深度（龈缘至袋底）9 mm， 龈缘至袋底4.5mm 附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6 mm。 牙龈有退缩,附着丧失6mm探诊深度和附着水平附着丧失（AL）=牙周袋深度(PD)龈缘到釉牙骨质界的距离当探测龈沟深度时，还应该考虑到炎症的影响：探测健康龈沟时，探针常进入结合上皮内1/21/

13、3，炎症时，探针尖端会穿透结合上皮，进入有炎症的结缔组织内，终止于炎症区下方的正常结缔组织纤维的冠方。牙周病的病理与检查课件牙周病的病理与检查课件 手持探针有以mm为单位的刻度，每个刻度为1mm或23mm，为圆柱形钝头的工作头，尖端逐渐变细，一般尖端直径为0.5mm。 手持探针有以mm为单位的刻度，每个刻度牙周探诊内容：测量袋的深度、观察探诊后是否出血、探测龈下牙石量及分布、根分叉是否受累、龈缘位置，即有无龈退缩或增生、肿胀等。牙周探诊内容：测量袋的深度、观察探诊后是否出血、探测龈下牙石探诊是应注意:支点：应稳，尽可能贴近牙面。力度：2025g（探针轻轻插入指甲内而不引起疼痛和不适）顺序：依1

14、、2、3、4象限顺序完成。探诊的部位及角度：按唇舌侧近中、中、远中6个点，探针与牙长轴方向一致。探诊是应注意:牙周袋探诊部位及方法 牙周袋探诊部位及方法 牙周附着水平： 龈退缩，PD3mm，AL8 mm 龈增生，PD5mm，AL2 mm 牙周附着水平：与咬合功能的检查下颌行使各项运动时，上、下颌牙的接触称为和咬合，这种接触关系称为关系和咬合关系。检查应观察：1）正中 又称牙尖交错，检查当上、下牙弓相对时，是否达到广泛密切接触的关系，上、下前牙的中线是否一致，属于何种类型，覆、覆盖关系，有无牙拥挤、牙错位、牙扭转等错。2）牙齿有无不均匀磨损等。3）检查有无牙松动或移位、牙缺失或倾斜。与咬合功能的

15、检查下颌行使各项运动时，上、下颌牙的接触称为颌位检查主要涉及牙尖错位，即正中位又称 牙位。检查其是否正常，首先看牙位与肌位是否 一致 休息位 肌位 在下颌肌位上,若上 下颌牙广泛密切接触, 示牙位与肌位一致 如有少数个别牙接触,则下颌顺着接触牙的斜面 运动而进入牙尖交错,示牙位与肌位不一致颌位检查主要涉及牙尖错位，即正中位又称早接触与干扰检查正常应在下颌水平运动时，有多个牙广泛接触，使力分布均匀。前牙切缘相对时，后牙应无接触；工作侧接触时，非工作侧应无接触。早接触：如在某一颌位时，只有少数个别牙接触，而不是牙尖交触、广泛接触。干扰：如果非工作侧有接触或前伸时，后牙有接触。早接触与干扰检查正常应

16、在下颌水平运动时，有多个牙广泛接触检查的方法及步骤视诊 咬合、颌位、早接触或干扰扪诊 将手指指腹放在上颌牙的唇颊面， 嘱患者作咬合动作.咬合纸法 擦干牙面，将咬合纸放于下牙面上， 让患者作正中，前伸或侧方检查。蜡片法 将蜡片烤软放在被检查牙的面， 嘱患者作正中运动检查的方法及步骤视诊 咬合、颌位、早接触牙线 做成圆形放在被检查区的面，然后嘱患者作前伸侧方运动，检查有无干扰存在。研究模型 对难确定的创伤性，可先取上、下颌印模，制备模型，将关系转移到架上、进行模型分析。牙线 做成圆形放在被检查区的面，然后嘱患者作前伸侧方创伤的临床指征 松动度检查 创伤大多出现松动（多根 牙可能不明显），严重时可出

17、 现个别牙或一组牙倾斜或者移位。X线检查 近牙颈部，牙周膜间隙增宽，硬骨板消 失,牙槽骨可出现垂直型吸收。 牙龈变化 出现缘突、牙龈退缩、龈裂或咬合时 牙龈变苍白现象。创伤的临床指征 松动度检查 创伤大食物嵌塞检查 在咀嚼食物过程中，由于咬合压力，使食物碎块和纤维嵌入相邻两牙的牙间隙内，称为食物嵌塞。水平型 龈乳头退缩，龈外展隙中有团块状食物残渣或有龈缘充血，垂直型定位明确。牙线检查 食物嵌塞检查 在咀嚼食物过程中，由于咬合压力，使食物碎块和牙周炎的辅助诊断方法 细菌学检查龈沟液检查 血液检查 牙周炎的辅助诊断方法 细菌学检查 牙周炎 成人牙周炎青少年牙周炎 快速进展性牙周炎青春前期牙周炎伴有

18、全身疾病的牙周炎 牙周炎 成人牙周炎成人牙周炎又名慢性成人牙周炎，边缘性牙周炎或单纯性牙周炎。95%由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而致，35岁后患病率及其严重程度均随着年龄的增长而增加。成人牙周炎又名慢性成人牙周炎，边缘性牙周炎或单纯性牙周炎。 口腔卫生不良细菌及其代谢产物引发牙龈的炎症和肿胀，更有利于细菌、尤其是革兰阴性厌氧菌的滋生。微生物数量或毒性增强，或机体防御能力削弱时，可使牙龈的炎症加重并扩延。机体的防御能力也可受到某些因素的影响，如吸烟、精神压力，一过性病毒感染等。病因 口腔卫生不良病因与牙周炎关系最密切的细菌是 ： 牙龈卟啉单胞菌、牙龈类杆菌，放线菌，梭形杆菌及螺旋体。

19、与牙周炎关系最密切的细菌是 ：临床表现多侵犯全口多数牙,磨牙区和下前牙区易，好发于成年人，进展慢，病程长，可达十年以上。早期主要症状为刷牙或进食时出血或口内异味，晚期可出现牙松动，咀嚼无力或疼痛，甚至出现急性牙周脓肿。通常有中等到大量的牙石、菌斑，尤其在后牙和邻面、舌侧面，或纤维性增生变厚，表面炎症不明显，但探诊后袋内壁有出血，甚至有脓。早期即有牙周袋形成和牙槽骨吸收.临床上根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失程度和牙槽骨吸收程度来确定牙周组织的严重程度，它们与炎症程度大多一致，但也可以不一致。临床表现多侵犯全口多数牙,磨牙区和下前牙区易，好发于成年人 轻度 中度 重度 牙龈炎症 ( +)探诊出血

20、 (+)可有脓 (+)可发生 牙周脓肿 牙周袋 4mm 6mm 6mm 附着丧失 12mm 35mm 5mm 牙槽骨吸收 根分叉病变 (-) () (+) 四大特征 牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收牙齿松动 四大特征 牙周袋形成、其他伴发症状牙移位食物嵌塞继发性创伤急性牙周脓肿口臭根面龋逆行性牙髓炎：其他伴发症状 牙龈炎 早期牙周炎 牙龈炎症 牙龈炎症 假性牙周袋 真性牙周袋 无 附着丧失 能探到釉牙质骨质界 无牙槽骨吸收 嵴顶吸收或硬骨板消失 牙周组织恢复正常 病变被控制但已破坏 组织难以恢复正常 牙龈炎 早期牙周炎成人牙周炎的治疗目标彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物消除牙龈的炎症，使牙周袋变

21、浅改善牙周附着水平长期巩固疗效.成人牙周炎的治疗目标基础治疗 教育并指导患者自我控制菌斑 拔除无保留价值的或预后极差的患牙 洁治术、根面平整术，消除菌斑滞留的因素 调，松牙固定 药物治疗 基础治疗 教育并指导患者自我控制菌斑 急性牙周脓肿形成前应消炎、止痛、袋内冲洗、上药，脓肿形成后应及时切开引流。 糖尿病，消化道疾病、贫血等全身性疾病者，首先应控制全身病，慎用牙周治疗。 急性牙周脓肿形成前应消炎、止痛、袋内冲洗、上药，脓肿形成药物治疗 甲硝唑药物治疗常选用3%的过氧化氢或0.1%0.2%氯已定（洗必泰）作牙周袋内冲洗；袋内置碘合剂或甲硝唑、抗生素等缓释剂直接作用于病变组织；病情重者可口服、螺

22、旋霉素、羟安苄青霉素、四环素、罗红霉素等药物；药物治疗 甲硝唑药物治疗常选用3%的过氧化氢或0.牙周手术基础治疗后一个月，复查仍有5mm以上的牙周袋且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良，膜龈关系不正常，或有些部位的牙石难以彻底清除，则需进行牙周手术。 牙周手术基础治疗后一个月，复查仍有5mm以上的牙周袋且探诊仍建立平衡关系可通过松动牙的结扎固定、各种夹板、调、正畸等治疗使患牙消除创伤而得到稳固，改善咀嚼功能。建立平衡关系可通过松动牙的结扎固定、各种夹板、调、正畸等维护治疗病情控制后，每36个月临床复查一次约一年左右摄X线片，根据并且特点可酌情调整间隔期。检查菌斑控制情况及牙石量的多少，牙龈炎症及

23、牙周袋的深度、附着水平、咬合情况及功能、牙松动度等。维护治疗病情控制后，每36个月临床复查一次约一年左右摄X线 青少年牙周炎 青少年牙周炎病因未完全明了微生物感染和机体防御能力的缺陷是致病的主要因素。主要致病微生物是伴放线放线杆菌和二氧化碳噬纤维菌属家族性。病因病因未完全明了病因临床表现 年龄与性别： 青春期至25岁，早1113岁开始发病，早期因无明显症状，常到20岁左右才就诊，女性多于男性。 口腔卫生情况：本病一发突出的表现是早期牙周组织破坏程度与局部表面刺激物的量不成正比（菌斑、牙石量很少，牙龈炎症轻微，但却已有深的牙周袋）。深部有龈下菌斑，而且袋壁也有炎症和探诊后出血，晚期还有发生牙周脓肿。 好发牙位：局限型为第一恒磨牙和上下切牙，而尖牙和前磨牙区很少受累。全口患牙不超过14个（切牙、第一磨牙，外加任何2个牙位）多对称；弥漫型可侵犯全口多数牙齿。 临床表现牙周病的病理与检查课件X 线片所见：第一磨牙的近远中均垂直型骨吸收，形成典型的“弧型吸收”。在切牙区多为水平型骨吸收。此外还有牙周膜间隙增宽，硬骨板模糊，骨小梁稀疏。病情进展：迅速，比成人牙周炎快34倍，牙槽骨迅速破坏，在45年内，牙周附着丧失可达50%70%，20岁左右即开始拔牙或牙自行脱落。牙松动、移位：在炎症不明显的情况下，切牙和