理赔流程及注意事项

1、第第 页/共25页护费用。如4年周期的，每个更换周期支付该器具价值的30%的维护费用；另外还有每次的更换安装费用。但知道要求赔偿这两项费用的人员较少。丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十七条、第二十八条、第二十九条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被抚养人生活费可参照残疾赔偿的中的相关要求，主要区别为伤残赔偿的被抚养人生活费

2、需计算残疾赔偿比例，而死亡赔偿的被抚养人生活费则按100%计算丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费的单证死亡三证：死亡证明、销户证明、火化证明;死者户籍证明:死者的户口本等，以确定患者是城镇或农村赔偿标准。如农村参照城镇标准赔偿的，需提供在城镇居住并有固定工作一年以上的证明，如劳动合同，居住证明，社保记录等等；抚养关系的单证：直系亲属的户口本、直系亲属关系证明书，必要时提供出生证明、独生子女证、被抚养人居住证明、学籍证明、领养证明等；被抚养人生活费的注意事项与伤残赔偿的要求一致。精神损失费精神损害抚慰金，是指医方侵权行为给患者及近亲属造成精神上的痛苦，通过给付金钱的方式进行精神抚慰。精神损失费的

3、计算患者没有构成伤残标准或者死亡，都不予核定精神损失费。（特殊案例具体分析）三、理赔医案常见问题1、查勘文书不规范、核对信息不仔细：第一页表格应尽量限制在第一页内，若超出，应尽量调整；正文部分段落字体参差不齐（宋体、小四），应尽量做到统一；查勘填写不完整，经常缺漏数据。出黄兆余黄兆余与吴川市人民医院查勘报告2014-1-26.doc2、不审核责任医生：医责医生应为医疗行为存在过错的医生，如手术意外应提供手术医生，护士护理不当应提供护士或加上主管医生。3、提供病历不完整：一般为医院自行和解的案件，没有经过审查，做好查勘就直接交过来。理赔病历要求提供完整的整套病历。其中应当提供的有：出险事故病历；

4、若有医疗费发票，发票日期应与病历相对应，以证明发票的真实性。三、理赔医案常见问题4、发票问题：1.任何发票，包括医疗费发票、尸检发票、鉴定发票都要求提供原件，若医院由于特殊原因不愿意提供原件，就要求医院提供医疗费发票第一联的复印件，并写上“与原件相符，原件保留在处。”但要确定原件是保留在医院，不能拿去医保报销。2.不仅索赔免除的那部分医疗费需要提供发票外，若案件估损涉及医疗费，亦需提供发票。3.若为尸检发票或其他鉴定发票，需确定付款方那一栏是否是医院名字，若为患方名字，医院又承担该部分费用的，需在协议上说明。三、理赔医案常见问题5、理赔材料混乱无次序：参照医案索赔材料清单，材料按签收单顺序整理

5、好。6、医院自行和解权限使用次数最好各分支机构有所记录。7、未能对医疗费中原发疾病的费用正确认识。估损涉及医疗费要剔除原发病的，要提供清单给保险剔除。医师核心制度首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历书写制度、分级护理制度、医患沟通制度、医院用血审批制。护理核心制度护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护理交接班制度、查对制度、给药制度、护理查房制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离管理制度、护理安全管理制度、护理差错、事故报告制度、术前患

6、者访视制度。四、理赔医案注意事项注意问题1协议书的条款一定要列明，医方垫付医疗费、尸检费或者医疗事故鉴定费等一些补偿费用要在协议书上体现。譬如某个医案协议书上写明赔偿3万元，但是没注明另外免除医疗费，就会被认为3万元已包含所有费用。注意问题2某案患方一开始的诉求是5万元，这5万元也没有说是除了医疗费，后调解达成协议共赔偿了51000多元。但该案只能以患方要求的5万进行赔偿（包括全部），因调解赔偿金额不能高于患者的诉求，故本案只能按5万元赔付。所以这个“诉求额”需要特别注意，有时医方会擅自在报案登记表上写了患方诉求额，但是后来高于这个诉求额，要有这些笔录证明。注意问题3第一权利人。患者死亡案件，

7、提出索赔的近亲属，一般情况：配偶，子女，父母，如果只有1人代表，其他权利人要提供授权委托书，并提供关系证明。户口本（首页要复印到，因为户主姓名及户口性质均在此页），结婚证，出生证，或户籍部门开具的近亲属关系证明。注意问题4婴儿死亡案件，如果胎死腹中，就是产妇与医院的纠纷案；如果患儿出生后才死亡的，报案的就是某某B与某某医院纠纷案，这个要注意区分开。注意问题5患者死亡，一定要有死亡证明或者火化证明、户口注销证明。譬如有案件中患者是出院后死亡，且是土葬，没有任何材料可以证明患者已死亡，故无法计算死亡赔偿金。注意问题6查勘结案报告方面：1、责任分析方面请列明理由，即医院存在的过失、过失与造成后果之间的关系、过失与造成后果的影响力。2、请调解员特别注意：一定不要作出“以上不足与患者的死亡无因果关系”的结论，因为医方无责任，即表示不需要作任何赔偿。3、如果有内评和评鉴结果，可以参照专家的意见写查勘，但需要作详细分析，不能机械照搬，因为专家意见较简洁明了。4、核损方面请注明各项目的标准依据。注意问题7接到报案后，调解员应当按照程序进行调查取证、介入调解，但不能在没有估损的