糖尿病足伴感染治疗药历培训课件

1、糖尿病足伴感染治疗药历糖尿病足伴感染治疗药历2病例摘要女性，78岁。主诉：反复口干、多饮、多尿30年，左足溃烂术后1年，加重1周。 现病史：2013年6月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今年1月2日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性分泌物，伴低热，双眼视力急剧下降，血糖控制较差。近1周来上述症状逐渐加重。2糖尿病足伴感染治疗药历2病例摘要女性，78岁。2糖尿病足伴感染治疗药历3病例摘要查体：T 37.5，BP 130/65mmHg，BMI 27.7kg/m2。双眼视力无光感。双肺呼吸音粗。左下肢有压痛，左足背浮肿，左足背动脉搏动消失。实验

2、室检查：血糖：FBG 9.15mmol/L，PBG 14.15mmol/L，HbA1C 9.3血脂：TG 1.72mmol/L，TC 4.65mmol/L肝肾功能正常尿酮体（）3糖尿病足伴感染治疗药历3病例摘要查体：T 37.5，BP 130/65mmHg，4病例摘要入院诊断：2型DM，DM足，DM视网膜病变出院诊断：2型DM，DM足，DM视网膜病变（VI期），高脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥样硬化并多发斑块形成 诊断依据：老年女性，DM病史30年，目前双眼失明，左足因糖尿病足坏死曾2次手术治疗，血糖已达诊断标准，出现DM慢性并发症。4糖尿病足伴感染治疗药历4病例摘要入院诊

3、断：2型DM，DM足，DM视网膜病变4糖尿病5治疗目标：控制血糖，控制足部感染。全身：糖尿病、高血压、高脂血症局部：改善供血控制感染清创：保留正常组织，去除细菌滋生土壤治疗原则：抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控制血糖、血脂。5糖尿病足伴感染治疗药历55糖尿病足伴感染治疗药历6药学监护点之一 足部感染的控制控制感染：切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除和截肢。抗生素的选择：轻中度：万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉、克林霉素重度：亚胺培南西司他丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢西丁、 头孢唑肟、左氧氟沙星联用抗厌氧菌疗程：一般12周，骨髓炎46周。6糖尿病足伴感染治疗药历6药学监护点之一

4、 足部感染的控制控制感染：切开引流、抗糖尿病足伴感染治疗药历培训课件8药学监护点之二 创面护理感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要的。清创方法：该患者创口处脓性渗出物多，创面较深，形成窦道的可能性大。对坏死的组织，及时清创，每天换药时剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口干燥，这样不利于感染扩散。肉芽生长阶段创面的处理：要注意保持创面环境的湿润，建立肉芽生长的良好微循环境。8糖尿病足伴感染治疗药历8药学监护点之二 创面护理感染部位伤口的

5、清创换药是保证9药学监护点之二 创面护理药物用法用药时程用药说明过氧化氢溶液左足患处小换药3.29-3.30患者左足部皮肤缺损处感染明显，较多脓性分泌物。呋喃西林溶液左足患处小换药3.31-4.8呋喃西林溶液有抗G+、G- 和厌氧菌的作用。依沙丫啶溶液左足患处大换药4.9-4.17依沙丫啶溶液在糖尿病足的清创治疗中已有肯定的疗效。对G+及少数G- 有较强的杀灭作用，对球菌的抗菌作用较强。用于各种创伤，渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗，刺激性小。磺胺嘧啶锌软膏涂患处4.3-4.17用于防治创面感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌等所致者，且锌因能破坏细菌的DNA结构，亦具有抑菌作用。9

6、糖尿病足伴感染治疗药历9药学监护点之二 创面护理药物用法用药时程用药说明过氧10药学监护点之三 血糖管理良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。1型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。2型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利于溃疡的修复和感染的控制。10糖尿病足伴感染治疗药历10药学监护点之三 血糖管理良好的血糖控制是治疗糖尿病11日期清晨空腹中餐前晚餐前睡前抗高血糖用药记录3.2914.76.610.7锐6u 6u 6u 来18u3.307.910.812.412.83.318.014.2+2u14.7+2u13.9锐6u 6u 6u 来20u (中.晚餐前

7、胰岛素加2u)4.16.311.19.19.6锐8u 8u 8u 来20u4.25.37.88.912.54.34.75.510.36.8锐8u 8u 8u 来18u4.47.56.27.06.54.54.37.19.210.84.64.85.08.08.04.74.94.2锐6u 8u 8u 来16u 3:10 血糖5.34.87.610.210.85.04.95.18.38.44.84.105.78.75.012.34.115.84.98.74.127.14.14.0-2u4.134.87.85.86.14.146.56.73.8-4u13.14.154.0-4u8.59.23.8/7.8

8、锐6u 8u 8u 来14u (取消当日睡前来得时)4.168.59.87.59.04.176.29.84.5锐6u 6u 6u 来14u注：锐诺和锐特充（门冬胰岛素） 来来得时（甘精胰岛素）11糖尿病足伴感染治疗药历11日期清晨空腹中餐前晚餐前睡前抗高血糖用药记录3.291412药学监护点之三 血糖管理注意：老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，难以纠正，故可将血糖控制在正常偏高的水平上。引起老年糖尿病患者低血糖的诱因：胰岛素促泌剂或胰岛素过量；进食量减少或不按时进餐；体力活动过大；肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内蓄积；服

9、用磺脲类的同时，服用使其药效协同的其它药物（如磺胺类药）。空腹血糖7.8mmol/L负荷后2h血糖11.1mmol/L12糖尿病足伴感染治疗药历12药学监护点之三 血糖管理注意：老年糖尿病患者对低血13药学监护点之三 血糖管理13糖尿病足伴感染治疗药历13药学监护点之三 血糖管理13糖尿病足伴感染治疗药历14药学监护点之四 防治血管神经病变糖尿病足发病的基本因素： 神经病变 血管病变 感染导致截肢的机制足溃疡发病机制14糖尿病足伴感染治疗药历14药学监护点之四 防治血管神经病变糖尿病足发病的基本15监护点药品剂量给药途径给药间隔用药时程用药说明改善血循前列地尔(凯时)10g静滴qd3.29-4

10、.17前列地尔具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥扩张血管、抑制血小板凝集的作用。桂哌齐特(克林澳)320 mg静滴qd4.1-4.17桂哌齐特对外周动脉有明显扩张作用，对外周动脉循环不良有保护作用，改善血液流变学，增加红细胞的柔韧性和变形能力，抑制血小板聚集，降低血液粘度，用于DM所导致的周围血管病变。营养神经VIt B1甲钴胺0.1500g肌注qd3.29-4.17患者局部皮肤痛觉敏感。双下肢神经传导速度示广泛周围神经损害。以上均提示神经病变明显。抗凝治疗肝素12500 IU深部皮下注射tid3.29-4.2患者足背动脉搏动未扪及，结合糖尿病病史长、合并症多的特点，怀疑下肢深静脉

11、血栓，故予肝素预防性溶栓治疗。4月2日下肢血管彩超示：双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。阿斯匹林肠溶片0.1口服qn4.3-4.17应晚饭后整片吞服。常见不良反应是胃肠道反应，腹痛、恶心等。用药期间密切观察，如果出现黑便、耳鸣、眩晕应立即反馈。对症治疗氢氯噻嗪片12.5 mg口服qd4.3-4.7患者足部肿胀明显，影响局部的营养，使创面愈合缓慢，予小剂量氢氯噻嗪减轻足部水肿。要注意抬高患肢，改善静脉回流。15糖尿病足伴感染治疗药历15监护点药品剂量给药途径给药间隔用药时程用药说明改善血循前16药学监护点之五 脂代谢紊乱监护点药品剂量给药途径给药间隔用药时程用药说明调血

12、脂氟伐他汀(来适可)40 mg口服qn3.29-4.1晚餐时或睡前吞服。嘱患者出现肌痛立刻告知，特别是伴有无力或发热。他汀类调脂药可能引起肌病（肌炎和横纹肌溶解），和贝特或烟酸类联用，增加肌病发生风险。只要CK水平显著升高正常上限5倍，应停用。查体：BP 130/65mmHg，BMI 27.7。实验室检查：TG 1.72 mmol/L，TC 4.65 mmol/L，LDL-C 2.6mmol/L。下肢血管彩超示：双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。患者血压正常，血脂以胆固醇高为主，故给予氟伐他汀长期服用降脂。16糖尿病足伴感染治疗药历16药学监护点之五 脂代谢紊乱监护点

13、药品剂量给药途径给17药学监护点之五 脂代谢紊乱调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。调脂药物的选择：不论目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，使LDL-C 40岁者，如果LDL-C 2.5mmol/L，或TC 4.5mmo/L者，应使用他汀类调脂药。年龄 1.5mmol/L或HDL-C 4.5mmo/L，就必须首先使用降低TG的治疗，以免发生胰腺炎。17糖尿病足伴感染治疗药历17药学监护点之五 脂代谢紊乱调脂治疗时，应将降低LD18药学监护点之六 足部护理关注糖尿病足的危害每日检查足每日洗脚：温水保持皮肤软滑积极治疗足部疾病：足癣、茧、鸡眼鞋、袜改善

14、血供：抬高下肢、运动避免冷、热18糖尿病足伴感染治疗药历18药学监护点之六 足部护理关注糖尿病足的危害18糖尿19药学监护点之七 出院随访出院带药剂量给药途径给药间隔用药说明门冬胰岛素特充6u皮下注射三餐前15分钟从冰箱取出后要室温放置10min再注射。定期监测空腹血糖，必要时监测餐后2h血糖，每3个月复查HbA1c。甘精胰岛素14u皮下注射qn氟伐他汀胶囊40mg口服qn避免服用氟康唑、环孢素、利福平、苯妥英、华法令。嘱患者勿与其他HMG-CoA抑制剂联用或自行加量。出现肌肉疼痛立即就诊。每半年复查血脂。阿斯匹林肠溶片0.1口服晚餐后2小时应晚饭后整片吞服。常见不良反应是胃肠道反应，腹痛、恶心等。嘱患者用药期间密切观察，如果出现黑便、耳鸣、眩晕应立即反馈。甲钴胺片500g口服tid依沙丫啶溶液