纤维支气管镜的临床使用与维护保养教学课件

1、 纤 维 支 气 管 镜 的 临 床 使 用 与 维 护 保 养 麻 醉 科 薛 杨1 纤 维 支 气 管 镜 的 临 床 使 一 简 史 支 气 管 镜 从 硬 质 支 气 管 镜 发 展 到 纤维 气 管 镜 及 当 前 的 电 子 支 气 管 镜 经 历 了100多 年 的 时 间， 简 单 地 可 分 为 以 下 几 个 阶 段。 1硬质支气管镜 2纤维支气管镜 3电子支气管镜2 一 简 史 硬质支气管镜 1806 年以后，Boxxinl 等采用金属管、棱镜，以烛光、小电珠为光源组成内镜，最早用于膀胱、食管和胃的检查。1897 年德国Killian 首先报道用长25cm 、直径8 m

2、m 的食管镜，第一次从气管内取出骨性异物，开创了硬式内镜进行气管和支气管操作的历史。此类早期硬质支气管镜盲区大，操作困难，患者痛苦而难以耐受。3 硬质支气管镜 纤维支气管镜 由于纤维光导学的发展，为可曲性的内镜研制提供了有利条件。1957 年美国Hirschwitz 等介绍了用于胃、十二指肠检查的纤维内镜，1964 年日本池田（Ikeda） 设计制成标准光导纤维支气管镜，可以进入各支气管进行检查，基本上消灭了盲区，且容易操作，患者痛苦减小，此类内镜至今仍广泛应用，但在性能上已有不断改进。4 纤维支气管镜 电子支气管镜 1983 年以来， 科学家们在纤维内镜基础上将光纤导像改为固体摄像组件（C

3、C D 片） 导像，通过高清晰显示器显像， 制成电子内镜， 使图像更为清晰，并可与计算机相连，增加了图像贮存与处理功能。5 电子支气管镜 二 工 作 原 理纤维支气管镜： 玻璃纤维被拉至30m 以下的细丝就变得非常柔软，可任意弯曲。拉制的玻璃纤维由两层组成，外层为折射率较低的被层，内层为折射率高的芯层。光线进入芯层后，从一个透明介质传到另一个透明介质时，在内外层接口上会发生折射与反射，由于内层为光密介质而外层为光疏介质，当光线由光密进入光疏介质而入射角大于临界角时，就会发生“全反射”，使光线不会泄漏。 单玻璃纤维传光仅是一个光点，如将众多单传光玻璃纤维丝有序地排列起来，便成为能传导图像的导像束

4、。6 二 工 作 原 理纤维支气管镜：二 工 作 原 理电子支气管镜： 采用电荷耦合器件（CC D） 代替纤维支气管的导像束，使光信号转变为电信号并通过监视器显像。 C C D 由受光部与水平传递通路组成。受光部是由互相绝缘的摄像二极管组成，每个独立摄像二极管称“像素”，像素越多则成像越清晰。通常所谓50 万像束CC D 就是由水平和垂直方向合计的像素组的CC D 。光线通过物镜聚集在C C D 上成像，进入摄像二极管转变为电信号，通过输入增益器转变为图像。7二 工 作 原 理电子支气管镜： 采用电荷耦三 FOB的结构冷光源 纤维光导内镜附属装置8三 FOB的结构冷光源8 冷光源 冷光源是一种

5、特制的强光源,其光源为溴钨灯、碘蒸气灯或氩灯。光源的球面反光罩和聚光镜表面涂有多层硫化锌和氟化镁滤热膜，可大部分吸收具有热效应的红外线，并聚光于光源连接头上，故传导的光线亮度强而热度低，不会损伤呼吸道黏膜。 冷光源箱内装有冷却风扇、亮度调节装置及摄影自动暴光控制电路等。外有光源插座、光度调节钮、暴光指数调节钮等。9 冷光源 冷光源是 纤维光导内镜镜头：分目镜部和操作部光导缆：是连接冷光源与镜头的装置，利用光线全反射原理将冷光源引导到内镜前端，以照明视野。内镜光导缆：分为软管部、可弯曲部和前端部。软管内部有光导束、弯曲牵引钢丝、操作通道和吸引通道，外部由塑料软管包裹，上有刻度。内镜光导缆至少应有

6、两个纤维光导束，一束传导光，另一束传导图像。前端部有两个导光口、一个观察物镜头和一个介入吸引口。10 纤维光导内镜镜头：分目镜部和操作部10 附属装置活检钳、细胞刷、清洁刷、牙垫、气管导管、塑料导管、吸引器、及各种异物钳等。许多FOB也安装有教学镜头、照相机或摄象机。11 附属装置活检钳、细胞刷、清洁 冷光源12 冷光源12 硬质支气管镜13 硬质支气管镜13 纤维支气管镜目镜聚焦器防水标志（蓝线）镜干弯曲角度调节器镜干弯曲角度调节器控制锁吸引接口活检口可 曲 性 镜 干 镜 干 的 可 弯 曲 部 分光 导 纤 维 通 风 孔 光 导 缆 活 检 钳14 纤维支气管镜目镜聚焦器防水标志镜干弯

7、曲角度 纤维支气管镜15 纤维支气管镜15FOB在临床麻醉中的应用FOB在气管插管中的应用正确气管内插管的确认双腔支气管导管位置的确认16FOB在临床麻醉中的应用FOB在气管插管中的应用1617171818 会厌会厌19 会厌会厌19 会厌20 会厌202121 声门裂22 声门裂22主气管23主气管23主气管24主气管24 气 管 隆 突25 气 管 隆 突25 气管隆突26 气管隆突26 右主支气管27 右主支气管27 左主支气管28 左主支气管28左主支气管29左主支气管29 FOB在气管插管中的应用30 FOB在气管插管中的应用30 适应症气管插管困难或失败者 为应用FOB的绝对适应症

8、。包括:口周瘢痕挛缩（如烧伤）、颞颌关节或颈椎关节炎、颌面部创伤、呼吸道损伤（如肿瘤、水肿和血肿）、解剖异常（如肢端肥大症、小颌、先天性畸形）、既往呼吸道手术、颈椎关节固定和恶性肥胖或肌病等。禁忌使用直接喉镜的患者 对于禁忌头后仰的患者,如颈神经根病、颈椎不稳定或椎基动脉功能不全。31 适应症气管插管困难或失 禁忌症咽部充满唾液和血液咽腔消失，从而无法观察和确定四周咽部结构在紧急情况下，因FOB操作耗时太长，其他直视气管插管方法和手术切开环甲膜更具优势操作者无经验32 禁忌症咽部充满唾液和血液32引导FOB气管插管的专用通气道 目前已有多种专用口咽通气道可用于协助FOB进行经口气管插管操作,当

9、插入这些专用通道时,不仅能保护FOB免遭患者的咬伤,而且还能保持呼吸道通畅和把舌从咽部移开,引导FOB接近声门。33引导FOB气管插管的专用通气道 目前已有多种引导FOB气管插管的专用通道Berman气管插管咽通气道Williams通气道-气管插管器Ovassapian气管插管通气道Patil-Syracuse面罩34引导FOB气管插管的专用通道Berman气管插管咽通气道34Berman气管插管咽通气道35Berman气管插管咽通气道35 Williams通气道36 Williams通气道36Ovassapian气管插管通气道37Ovassapian气管插管通气道37 Patil-Syrac

10、use面罩带自封式隔膜的操作孔38 Patil-Syracuse面罩带自封式隔膜的 FOB的准备将FOB与冷光源连接握持FOB的目镜端,以使FOB弯曲半径较大的角度朝向下方连接吸引器导管调节焦距,连接教学镜头或摄象用硅油润滑镜干39 FOB的准备将FOB与冷光源连接39 患者的准备手术前准备麻醉处理给氧40 患者的准备手术前准备40 手 术 前 准 备择期FOB气管插管前，至少应禁食8小时操作前通常要给予抗胆碱药物，如阿托品或格隆溴铵有气道高反应性疾病的患者，术前可加用吸入性支气管扩张药、静脉注射糖皮质激素或氨茶碱41 手 术 前 准 备择期FOB气管插管 麻醉处理呼吸道局部麻醉 直接喷雾法:

11、2%4%利多卡因或!%2%丁卡因。先喷鼻腔或口腔少许，待12min后嘱患者伸出舌头，术者拉住舌头做咽部彻底喷雾，重复23次。待患者咽反射开始减弱时,可将会厌显露并用喷雾器对准会厌进行喷雾,重复23次,喉反射便可有相当程度的减弱.这时可将会厌挑起显露喉部,嘱病人深呼吸,同时进行喷雾,使局麻药在喉部及气管上部充分散布，重复23次。42 麻醉处理呼吸道局部麻醉42 麻醉处理镇静处理： 对于部分精神紧张和合性较差的患者，可适当给以镇静药物，如咪唑安定、丙泊酚和芬太尼等。麻醉处理： 在小儿应用FOB进行气管插管时，常需采用全麻，并尽可能保留患儿的自主呼吸，可配合或不配合表面麻醉。43 麻醉处理镇静处理：

12、43 给氧 在FOB操作中如果让患者自主吸空气PaO2平均降低2030mmHg。经FOB专用面罩给氧。经通气道给氧。经FOB操作通道或吸引气通道给氧，必要时可接喷射呼吸机进行喷射通气。用带自封式隔膜的肘形接头与F型通气环路相接，通过普通面罩给氧。44 给氧 在FOB FOB操作中的监测血氧饱和度血压心电图45 FOB操作中的监测血氧饱和度45FOB引导气管插管的操作技术事先将气管套管套在FOB上。操作者站在患者右侧并面向患者，或站在患者头顶部。镜体与手控镜干之间应保持轻微张力。FOB前端应始终保持中间位。当必须进行呼吸道吸引时，可前进和后退FOB12cm。如果组织结构消失，应缓慢后退FOB，直

13、到看清后，调整角度在缓慢前进。46FOB引导气管插管的操作技术事先将气管套管套在FOB上。46 正确气管内插管的确认注意事项 在应用FOB引导进行气管插管时,即使FOB进入气管内,但不能保证气管导管能进入气管内。1 僵硬粗大的气管导管可将相对细小的FOB镜干带入食管内，而其前端仍可位于喉部或气管内。2 当气管导管的凹面弧度向前时，气管导管的Murphy孔与右侧成角90度，气管插管可受阻于右侧勺状软骨、声带。如果用力过度可滑入食管内。此时可将导管逆时针旋转90度。3 如果FOB是经鼻气管导管插入，FOB的镜干可从Murphy孔穿出， 导管不能沿镜干推送入声门。 因此在FOB引导完成气管插管后，应

14、先退出FOB，然后再从气管导管插入FOB，以确认导管位置。47 正确气管内插管的确认注意事项47484849495050515152525353FOB 引 导 插 管 失 败 原 因 主 要 原 因 为 缺 少 培 训 和 经 验。 分 泌 物 和 出 血 粘 在 FOB的 前 端。 物 镜 和 聚 焦 镜 存 在 冷 凝 雾 气。 局 部 麻 醉 不 满 意 会 厌 前 端 碰 到 咽 后 壁 或 上 抬 困 难。 呼 吸 道 严 重 变 异。 将 气 管 导 管 插 入 气 道 困 难。 镜 干 退 出 困 难。54FOB 引 导 插 管 失 败 原 因 主 要 原 因 为 FOB 引 导

15、 插 管 的 并 发 症 麻 醉 药 物 的 并 发 症， 主 要 为 局 麻 药 过 敏 或 过 量 中 毒 所 致。 喉 、 支 气 管 痉 挛， 多 由 于 表 面 麻 醉 不 充 分 和 气 管 插 管 操 作 的 直 接 刺 激。 低 氧 血 症 与 呼 吸 道 狭 窄 、 阻 塞 有 关， 也 与 操 作 中 咳 嗽 咳 痰， 过 量 应 用 镇 静 药 有 关。 心 血 管 系 统 并 发 症， 多 与 缺 氧 和 隐 匿 性 心 脏 病 有 关。 机 械 性 并 发 症。55FOB 引 导 插 管 的 并 发 症 麻 醉 药 物 的 双腔支气管导管位置的确认56双腔支气管导管位

16、置的确认56FOB检查的重要性与缺点重要性：FOB是证实DLBT位置最准确的方法。研究发现经听诊法证实DLBT位置正确者中，有48%的患者经FOB检查仍存在一定程度的位置不当。不受手术、消毒的影响。缺点：常规应用FOB检查DLBT位置的缺点是相当耗时；需特殊设备；操作者需有使用FOB的经验；可增加呼吸道损伤的可能性。57FOB检查的重要性与缺点重要性：FOB是证实DLBT位置最准 FOB型号与DLBT型号的关系58 FOB型号与DLBT型号的关系58 检查方法左侧DLBT 将FOB从DLBT右侧的气管腔插入,随着向下推送可看见隆突。向左推送FOB进入左主支气管，应能发现DLBT的支气管导管,在

17、隆突下放应能看到蓝色支气管套囊的顶端,支气管套囊不应向隆突方向疝出,亦未将隆突向右侧推移.未插管的右主支气管应无阻塞.然后从支气管腔插入FOB,检查支气管套囊处的管腔有无狭窄和远端支气管有无梗阻。59 检查方法左侧DLBT 将FO 检查方法右侧DLBT 从DLBT左侧的气管腔插入FOB向下观察时，应能看到位于右支主气管内的支气管套囊的顶端。从DLBT右侧的支气管腔插入FOB时，在导管前端的远侧应能看到中下肺叶支气管的隆突。应定位右肺上叶支气管开口，操作者可向上屈曲FOB的前端，直接观察右肺上叶支气管的开口，支气管导管上的通气孔不应与支气管黏膜相重叠。60 检查方法右侧DLBT 从DLBT纤维支

18、气管镜的消毒与保养61纤维支气管镜的消毒与保养61消毒方法与消毒剂 62消毒方法与消毒剂 62 清洁消毒流程图 从患者体内撤出镜体 前期清洗 渗漏试验 人工清洗 消毒 环氧乙烷消毒 消毒后清洗 保存63 清洁消毒流程图 前期清洗 每次检查完毕后，在没有拆除光源与吸引器时应立即进行前期清洗。擦洗镜干： 用干净纱布蘸清洗液自镜干近端向远端仔细擦试镜干。吸引清洗液： 将镜干远端放入清洗液，持续吸引30秒钟后拿出，再持续吸引空气10秒钟。拆除光源、吸引器、吸引阀门与活检阀门。 64前期清洗 每次检查完毕后，在没有拆除光源与吸引器时应人工清洗应用含酶低泡清洗剂彻底清洗FOB外表。应用专用毛刷彻底清洗工作通道口及工作通道。如遇出血多及延迟消毒的情况，应使工作通道充满清洗剂，在相应的温度下浸泡纤维支气管镜一小时后将其取出。清洗完毕后应用生理盐水将清洗剂冲静。 65人工清洗应用含酶低泡清洗剂彻底清洗FOB外表。65 消毒方法 1997 年我国第一届内镜消毒会议上， 戊二醛（glutaraldehyde） 被推荐作为首选消毒剂。该消毒剂对各种细菌、芽胞、分枝杆菌、真菌和病毒均有杀灭作用，对金属无腐蚀作用，不损伤内镜。药厂供应的2 戊二醛使用时需加入适量“激活剂”，使其p H 值提高到76 85 ，可提高杀灭微生物的活性。一般消毒液需2 周更换1 次。戊二醛直接接触和被动吸入后可产生过敏反应（如