心脏手术的麻醉课件

1、心脏手术的麻醉 中山医院麻醉科：郭克芳心脏手术的麻醉 中山医院麻醉科：郭克芳内容一、麻醉前病情估计和准备二、麻醉前用药三、麻醉诱导四、肺动脉高压五、麻醉维持六、体外循环的有关问题七、心脏复苏和体外后处理八、心脏麻醉的新进展内容一、麻醉前病情估计和准备一、麻醉前病情估计和准备一、麻醉前病情估计和准备目的了解心脏疾病的种类和严重程度评估心功能状态分析心脏特殊检查结果目的了解心脏疾病的种类和严重程度心脏病类型先天性心脏病：室缺、房缺和动脉导管未闭，麻醉和手术的风险在于是否发展为不可逆肺动脉高压瓣膜性心脏病：了解瓣膜病变的类型与程度，有无肺动脉高压和心功能代偿情况。心脏病类型先天性心脏病：室缺、房缺和

2、动脉导管未闭，麻醉和手术心脏病类型冠心病： 稳定型心绞痛 首选阻断药 不稳定型心绞痛 硝酸酯类 变异型心绞痛 首选钙拮抗药 心肌梗死24h内可急诊行PTCA或CABG术，否则一般1个月后再行手术。 心脏病类型冠心病：心脏病类型冠脉造影非常重要，若左主干病变或多支血管严重病变应警惕！预防心肌缺血措施包括： 术前充分镇静 受体阻断药和钙拮抗药不能停用 控制心率 保持合适的血压心脏病类型冠脉造影非常重要，若左主干病变或多支血管严重病变应心功能评估级 体力活动不受限制级 体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状级 体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等级 不能从事任何体

3、力活动，即使静息时仍有心功能不全的表现心功能评估级 体力活动不受限制对于任何心脏病患者，术前的心功能状况 和体能状况均为评估的主要依据。对于任何心脏病患者，术前的心功能状况心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电二、麻醉前用药二、麻醉前用药治疗用药抗高血压药：一般用至术日晨，尤其冠心病和动 脉瘤患者；利尿药：手术前一晚停用洋地黄：长期用药者，术前24小时检测血内地 高辛浓度及血清钾，若心室率快，则 用至手术当天受体阻断药和钙拮抗药：一般不主张停用，尤 其冠心病治疗用药抗高血压药：一般用至术

4、日晨，尤其冠心病和动 麻醉前用药方案术前晚：安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁150mg，口服术前：吗啡5mg,东莨菪碱0.3mg,术前30min肌注 或者 安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁 150mg，术前1h口服麻醉前用药方案术前晚：安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替注意事项吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量注意事项吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者术前补液禁饮食后适当补液对患者有益紫绀患者长期低氧导致红血球增多症，Hct超过60%会导致血流淤滞，禁饮食

5、后会使血液粘滞性进一步增加，内脏栓塞和中风的危险增加，因此紫绀患者禁饮食后需要适当输注晶体液充血性心衰的患者通常需要限制液体入量，以预防心室功能的进一步恶化 术前补液禁饮食后适当补液对患者有益三、麻醉诱导三、麻醉诱导麻醉诱导为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药； 安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微； 咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。麻醉诱导为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢主动脉瓣狭窄病理生理：后负荷增加，左心室肥厚，心室顺应性差，舒张功能减退；心内膜下心肌缺血，ST段

6、改变；处理原则： 应保持稍慢的心率 需要更高的前负荷 注意维持外周血管阻力 严重左室肥厚慎用强心药主动脉瓣狭窄病理生理：后负荷增加，左心室肥厚，心室顺应性差，二尖瓣狭窄病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房扩大，常伴房颤，严重者发展肺高压。处理原则： 应保持稍慢的心率 伴房颤的患者，应控制心室率 重度狭窄诱导时低血压，用强心药有效 二尖瓣狭窄病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房主动脉瓣返流病理生理：左室前负荷增加，左室扩张，心肌收缩力下降，舒张压低使冠脉灌注压降低。处理原则： 麻醉时备阿托品和异丙肾上腺素，使心率稍快，减少返流； 降低体循环阻力 适当增强心肌

7、收缩力主动脉瓣返流病理生理：左室前负荷增加，左室扩张，心肌收缩力下二尖瓣关闭不全病理生理：左室前负荷增加，左室扩大处理原则： 对麻醉诱导耐受良好， 保持稍快的心率，避免心动过缓 注意：急性MI常因不能充分代偿而发生急性心衰二尖瓣关闭不全病理生理：左室前负荷增加，左室扩大冠心病控制心率，维持心肌氧的供需平衡左主干病变者，维持较高的血压严格避免在心率增快的同时血压下降冠心病法四病理生理：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚处理原则：外周阻力降低会使右向左分流增加，氧分压下降，故应保持体循环阻力；血黏度高，微循环灌注差，易酸中毒，可进行急性等容血液稀释。法四病理生理：室间隔缺损、主动脉骑跨

8、、肺动脉狭窄、右心室肥厚左向右分流先心病无肺动脉高压，无殊有肺动脉高压，需判断是否发生艾森曼格综合症左向右分流先心病注意诱导时要避免用药量过大、注射过速使心血管功能遭受抑制同时，强烈的应激对病人更为有害，避免麻醉过浅掌握每种心脏病的病理生理，做到防患于未燃。注意诱导时要避免用药量过大、注射过速使心血管功能遭受抑制四、肺动脉高压四、肺动脉高压发生机制先心病：左 右分流，肺充血 流量型肺高压 肺小动脉痉挛 肺小血管壁肌层肥厚 器质性肺高压 导致右向左分流内膜增生 中层肥厚 发生机制先心病：左 右分流，肺充血 流量型肺高压发生机制瓣膜病：LAP 阻塞性肺淤血 肺静脉高压 被动性肺动脉压力上升 肺小动

9、脉 痉挛，并逐渐由功能性收缩转变为器 质性改变 肺小动脉内膜增生、中层 增厚、血管硬化狭窄 肺高压发生机制瓣膜病：LAP 阻塞性肺淤血 肺手术危险性先心病手术堵塞了右向左分流的通路，致术后右心衰体外循环使肺小血管内中性粒细胞黏附，补体激活，肺动脉压进一步升高 如何掌握手术的适应症？ 如何判断肺高压是否可逆？手术危险性先心病手术堵塞了右向左分流的通路，致术后右心衰漂浮导管漂浮导管可监测CVP、PAP、PAWP，并通过热稀释法测定心排量CO，从而计算出一系列血流动力学参数。漂浮导管漂浮导管可监测CVP、PAP、PAWP，并通过热稀释正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形测定CO的原理 热稀释法

10、导管的热敏阻丝加热周围的血液 测定肺动脉导管尖端的温度，计算温差 产生一条热稀释曲线 曲线下的面积和心排量成比例测定CO的原理 热稀释法肺高压的筛选吸空气时测各项参数，为基础值镇静，吸氧10分钟后，再测各项参数静脉注射PGE1 10-30ng/Kg/min吸NO，20-40ppm观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压的可逆性。 肺高压的筛选吸空气时测各项参数，为基础值能否手术需要综合判断静息时SpO2心超：是否存在右向左分流漂浮导管测定的PAP和PAP/SAPPVR是否可逆能否手术需要综合判断肺高压的处理PGE1是花生四烯酸的代谢产物，通过分布于血管平滑肌的前列腺素受体引起周围血管和肺血管扩张

11、PGE1在肺内代谢，在首过期间几乎全部被消除，所以其扩张肺血管的作用强于扩张体血管的作用长期大量使用也会致低血压。肺高压的处理PGE1是花生四烯酸的代谢产物，通过分布于血管平肺高压的处理NO又称内皮依赖性舒张因子，是以L-精氨酸为底物合成的，释放后从内皮细胞扩散到血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，使cGMP含量增加，导致血管扩张吸入低浓度NO具有选择性扩张肺血管的作用肺高压的处理NO又称内皮依赖性舒张因子，是以L-精氨酸为底物五、麻醉维持五、麻醉维持麻醉维持 常见的几种心律失常：室上性心动过速：1.开胸后的患者可首选电复律；2.伴低血压者，推苯肾，可反射性使心率下降，3.异博定 3-5mg，i

12、v，4.心律平35mg，iv麻醉维持 常见的几种心律失常：麻醉维持快速房颤： 1.静推西地兰 2.增加芬太尼用量，诱导以芬太尼为主 3.钙拮抗药，多用异博定 3-5mg，iv 4.阻断药，可减慢心室率，多用美托洛尔1- 5mg，iv麻醉维持快速房颤：麻醉维持窦速：1.加深麻醉 2. 阻断药 3.新斯的明 0.5mg，iv注意：完全性LBBB、病窦综合征，新斯的明禁用 RBBB、A-V传导阻滞，慎用 加用新斯的明时注意加肌松药麻醉维持窦速：1.加深麻醉麻醉维持室早和短阵室速： 1.静推利多卡因12mg/kg，利多卡因1mg/ml静脉维持 2.纠正低钾和低镁 3.顽固性室性心律失常，可达龙，负荷量

13、150mg，维持量1mg/kg/h麻醉维持室早和短阵室速：麻醉维持血压的维持决定血压的因素：前负荷（血容量） 后负荷（外周血管阻力） 心肌收缩力（心排血量） 酸碱平衡（纠正酸中毒） 麻醉维持血压的维持六 、体外循环的问题六 、体外循环的问题体外循环的组成管道储血器氧合器泵微栓过滤器变温水箱监测装置体外循环的组成管道体外循环对生理学的影响预充液的稀释作用，使Hct、胶渗压、血小板和凝血因子浓度降低血液与管道接触激活补体和炎症介质，引发全身炎性反应综合征肝素的影响低温的影响无搏动性灌注对器官血供的影响体外循环对生理学的影响预充液的稀释作用，使Hct、胶渗压、血保护措施体外循环前急性等容或非等容血液

14、稀释预充液中加白蛋白和人工胶体肝素涂层的管道抗纤溶药（抑肽酶、氨甲环酸）激素和蛋白酶抑制药（抑肽酶、乌司他丁等）体外循环结束前超滤保护措施体外循环前急性等容或非等容血液稀释体外循环期间的要求足够的灌注量80-100ml/Kg/min，MAP 50-80 mmHg，CVP 5-6cmH2O，尿量 1ml/Kg/h合理的血液稀释度 Hct 2125%机体氧供需平衡 PO2200mmHg, PCO2 40 mmHg, SvO275%电解质和酸碱平衡保持在正常范围体外循环期间的要求足够的灌注量80-100ml/Kg/min七、心脏复苏和体外后处理七、心脏复苏和体外后处理心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱

15、，尤其血钾主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾血压心排血量外周阻力每搏量心率外周阻力低则使用受体兴奋药血压心排血量外周阻力每搏量心率外周阻力低则使用受体兴奋药 补充血容量 应用正性肌力药 血管活性药 每搏量前负荷收缩力后负荷每搏量前负荷收缩力后负荷前负荷目测心脏充盈度CVP和PAWP（动态观察）收缩压变异度(收缩压受呼吸影响的程度）每搏量变异度（SVV)补液实验前负荷目测心脏充盈度后负荷末梢温度动脉舒张压体血管阻力（SVR）后负荷末梢温度心肌收缩力目测有创血压上升支是否陡峭CO SV CI心肌收缩力目测八、心脏麻醉的新进展八、心脏麻醉的新进展心脏麻醉的进展快通道技术的盛行微创心脏手术对麻醉技术的要求 硬膜外阻滞在心脏手术中的应用心脏支持设备的发展对器官保护更高的要