尿路感染的诊治进展课件

1、尿路感染诊治进展 尿路感染诊治进展 概述部分指南解读复杂尿感的诊治概述 (1)有症状的女性，中段尿中的大肠菌类102CFU/ml或非大肠菌类105CFU/ml。 (2)有症状的男性，中段尿中菌体103CFU/ml。 (3)无症状的男性或女性，间隔1周的两次尿培养中，尿菌体均105CFU/ml。 定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特 异性炎症，简称尿感。通常，中段尿中某菌体的含量超过105个菌落形成单位（CFU）/ml时就可确诊为尿路感染。 (1)有症状的女性，中段尿中的大肠菌类10分类按感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）按发作形式： 初发或

2、孤立发作 反复发作性感染(又称再发尿感)：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作) 反复发作性感染又分为复发和再感染: 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内,常提示治疗不彻底. 再感染：病原菌多不同，多发生于停药后2周之后。按病程：急性、慢性按有无基础疾患：单纯性、复杂性按症状：症状性尿感、无症状菌尿分类按感染部位：复杂性UTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：（1）上尿路感染（结石、狭窄、肿块）、膀胱流出 道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障碍（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。

3、 （2）有持续感染灶的患者，如前列腺炎、肾脓肿、肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。 （3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感染。 （4）男性尿感。 一般认为复杂性UTI的治疗至少应持续14天，但还未得到随机、双盲临床试验的充分证实。复杂性UTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应 无症状细菌尿：是指1-2周内，2次尿样检查均发现某菌体超过105CFU/ml。 常见于老年人， 女性 20% 男性 10% 年轻人， 女性 5% 男性 0.1% 儿童也可以发生 1.无症状妇女之菌尿症被定义为2个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而分离菌落数105 cfu/mL(B-II)。2.在无

4、症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数105 cfu/mL則被认为有菌尿症(B-III)。3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落数102 cfu/mL则认定有菌尿症(A-II)。 无症状细菌尿：是指1-2周内，2次尿样检查均发现某菌体超流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因,院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，

5、未婚女性2%，已婚女性5% ，孕妇7%，青年男性极少（80岁为15-20流行病学Clin Infect Dis 2000,30:1流行病学在的研究中,1782岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇女36%复发。老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上的妇女有10%15%频繁发生流行病学在的研究中,1782岁患大肠杆菌性膀尿路感染的诊治进展课件菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-40菌尿的发生率Infect Med 1999,16:533-概述部分指南解读复杂尿感的诊治概述关于尿路感染诊治指南多：数量多，发布部门多，参与专

6、业多主要针对非复杂尿路感染主要内容相似：诊断，治疗，预防，随访及疗效费用比Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Uncomplicated urinary tract infection in women. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jul. 21 p. 34 references Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of

7、 suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006 Jul. 40 p. (SIGN publication; no. 88). 143 references University of Michigan Health System. Urinary tra

8、ct infection. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2005 May. 9 p. 10 references 关于尿路感染诊治指南多：数量多，发布部门多，参与专业多Ins诊断：根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道炎，80的诊断为尿路感染。C级优选 咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑 咨询指导治疗C级。 尿液常规分析: 在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查脓尿的敏感性是80-90而特异性是50。 B级。无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培养仅有50敏感性（

9、如阳性界限定为大于105微生物），如果界限定为大于102个微生物，敏感性可提高到大于90 C级。仅在有复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。对症状轻的UTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。证据级别， A)对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升1000到10,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性(证据级别， C)。 *循证等级的评估：A=随机对照实验；B=非随机对照实验；C=观察试验，D=专家组观点诊断：根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴治疗首选-给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/sulfa）三天A级次选-给予喹诺酮类

10、（quinolone，孕妇禁用）三天A级。 给予呋喃妥英（nitrofurantoin）, 阿莫西林（amoxicillin）, 头孢菌素1代（1cephalosporin）七天A级当抗药性的抵抗率高于15%到20%时应更换抗生素类别(证据级别， A)。 不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成14天疗程抗生素治疗(证据级别， A) 。非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女65岁和更老，应该给予抗生素治疗3天(证据级别， A)。对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林 -内酰胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效(证据级别， C)。 治疗首选-给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（trime

11、thoprin/随访1.若无症状者则不需化验。如果无症状可不用定期检测尿液。B级2.对于尿路反复感染者。每年至少复发3次以上则建议： 考虑预防性或自我初始的治疗A级 了解尿路的构造是否提示异常D级复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。 随访1.若无症状者则不需化验。如果无症状可不用定期检测尿液。解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培养结

12、果出来之前治疗已接近完成。具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过80，并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，进行尿

13、液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用（例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。最佳的治疗方法是口服TMP/SMX 3天。 超过3天以上的给药似乎无益处。 7天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方案的除菌率达23-81，低于治疗3-5天方案的77-91的除菌率。解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于单纯性尿路感染从1990年开始，TMP/SMX耐药率逐年提高，在一些地区超

14、过30。在 大肠杆菌对TMP/SMX的耐药率平均达到18。因为TMP/SMX主要集中在尿液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。Gupta等（2001）对TMP/SMX治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果的检测：TMP/SMX抗药率 细菌学清除率 临床成功率 0 93 95 10 89 92 20 84 88 30 80 85解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于复杂尿路感染妇女： 1.培养 获得治疗前细菌培养和药物敏感性。2.治疗

15、开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/磺胺或喹诺酮类14天（喹诺酮类，孕妇禁用）3.尿液分析（UA）随访. 通过随访的尿液分析以证明尿中无感染。4.泌尿系统的评估 最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影对泌尿系统进行评估。解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染定义为每年超过3次发作尿路感染。80-90尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。5-10为反复发作性尿路感染，其中多数为再感染，少数（5-10）为复发。反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-6周），

16、并随访尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于反复发作性尿路感染是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿路感染复发频率 曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性交频繁妇女的每年尿路感染发生频率A。没有研究表明任何形式的曼越橘能有效治疗尿路感染。缺乏有关绝经期后妇女用阴道雌二醇

17、预防尿路感染的资料。 解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于急性单纯性肾盂肾炎推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗2周。抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临床治疗。完成治疗后1-2周应注意复查尿化验和培养。但是很少需要常规泌尿系统评估。解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于无症状菌尿(Asymptomatic B

18、acteriuria ，ASB)无症状菌尿是指无临床症状的患者尿液中细菌多于105个菌落（CFU）/ml。在大多数情况下，不推荐对ASB进行筛查和/或治疗，因为不能证明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性和费用问题。建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：1妊娠 2侵袭性操作之前在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术后并发症，如减少菌血症。3肾移植受体 4儿童对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。解释： 密歇根州大学医学系（University of M成人无症状菌尿之诊断及治疗指南 感染学会 Clin Infect Dis20

19、05;40:643-54.1. 无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培养的结果(A-II)。(1)无症状妇女菌尿症之定义为连续二次自解尿液分离出相同菌株，且菌落数10 5 cfu/mL(B-II)。(2) 成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一菌株且菌落数105 cfu/mL，則认定有菌尿症(B-III)。(3) 在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数102 cfu/mL，則认定有菌尿症(A-II)。2. 脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征(A-II)。3. 孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿症，結果若是阳性，则应治疗(A-I)。(1) 抗生素疗法的期间应该是3-7

20、天(A-II)。(2) 复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检(A-III)。(3) 对尿培养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议並无定论。成人无症状菌尿之诊断及治疗指南 感染学会 成人无症状菌尿之诊断及治疗指南 感染学会（续）Clin Infect Dis2005;40:643-54.4.建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗(A-I)。(1) 应先评估有无菌尿症， 以便在手术之前先使用 抗生素疗法(A-III)。(2) 应在手术前不久予以使用抗生素疗法(A-II)。(3) 术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素(B-II)。5. 在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程序之前建议进行无症状菌尿症的筛检

21、和治疗(A-III)。6. 不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。(1) 停经前，未怀孕妇女(A-I)。(2) 糖尿病妇女(A-I)。(3) 居住在社区的老人(A-II)。(4) 收容所老人(A-I)。(5) 脊髓伤害患者(A-II)。(6) 长期留置导尿管的患者(A-I)。7. 因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导尿管48小时后若仍有菌尿症，可以使用抗生素治疗(B-I)。8. 在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗无症狀菌尿症(C-III)。成人无症状菌尿之诊断及治疗指南 感染学会（续）Clin 解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan

22、Health System）尿路感染临床指南对于妊娠期尿路感染尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化，增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、早产和无法解释的围产期死亡的危险性。增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿PH值升高、促进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低解释： 密歇根州大学医学系（University of M解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于妊娠期尿路感染-无症状细菌尿（ASB）发生率：4-7孕妇。其中：40 肾盂肾炎；10-20 败血症； 2 成人呼吸窘迫综合征。建议在产前

23、第一次就诊的孕妇进行无症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。 医学院妇产科推荐治疗可以采用各种FDA规定的 B类药物包括阿莫西林，cephalosporins，呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶/磺胺完成。怀孕期间通常不用喹诺酮类（FDA C类药）。持续性细菌尿，需要药物敏感性试验做指导，并考虑抑菌疗法，通常使用呋喃妥英。解释： 密歇根州大学医学系（University of M1997,11:647-67建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗(A-I)。如果无症状可不用定期检测尿液。解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南如果

24、尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，进行尿液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。2侵袭性操作之前在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术后并发症，如减少菌血症。34 references解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南(5) 脊髓伤害患者(A-II)。最佳的治疗方法是口服TMP/SMX 3天。对症状轻的UTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。解释： 密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南对于妊娠期尿路感染-有症状性膀

25、胱炎 孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症 状菌尿相似。 孕妇中有1-2的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静 点抗生素治疗1997,11:647-67解释： 密歇根州大学医学系（U抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素

26、万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血

27、药浓度监测，据以调整给药方案。抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分概述部分指南解读复杂尿感的诊治概述复杂性尿感诊治仍然棘手致病菌分布发生改变和耐药性复杂因素不容易去除复杂性尿感诊治仍然棘手致病菌分布发生改变和耐药性抗菌药物作用机制主要通过干扰病原微生物的生化代谢过程，或因此而破坏其结构的完整性而产生抑菌或杀菌作用。1. 干扰细菌细胞壁合成：2.增加细菌胞浆膜通透性：3.抑制细菌蛋白质合成：4.抗叶酸代谢 5.抑制核酸代谢：抗菌药物作用机制主要通过干扰病原微生物的生化代谢过程，或因此尿路感染的诊治进展课件一、概念耐药性（抗药性）： 指细菌与抗菌药物反复接触后对药物的敏感性降低甚至消失。

28、 交叉耐药性： 细菌对某一药物产生耐药性后，对其他药物也产生耐药性。 多出现在化构或机制相似的抗菌药物之间。 完全交叉耐药性：单向交叉耐药性：细菌对某一类中的某一种抗菌药产生耐药性后，对这一类的其余抗菌药不再敏感。如磺胺类。 细菌对某一类抗菌药的不同品种存在单向交叉耐药性现象。如对SM不敏感的细菌可能对GM、KM敏感，而对GM、KM不敏感的细菌对SM也会不敏感。 细菌的耐药性及其产生机制一、概念指细菌与抗菌药物反复接触后对药物的敏感性降低甚至消失细菌耐药性及其产生机制 2改变靶位结构 靶通过多种途径影响抗菌药对靶位的作用：降低靶蛋白与抗生素的亲和力；增加靶蛋白的数量；合成新的功能相同但与抗菌药

29、亲和力低的靶蛋白；产生靶位酶代谢拮抗物（对药物有拮抗作用的底物）3.降低外膜的通透性或其他有关特性的改变： 使药物不易进入靶部位。如革兰阴性菌外膜孔蛋白的量减少或孔径减小；耐喹诺酮类细菌基因突变，使喹诺酮进入菌体的特异孔道蛋白的表达减少;细菌菌膜(biofilm)的形成而使抗菌药物无法进入胞内； 如-内酰胺酶可水解破坏青霉素类和头孢类的抗菌活性结构-内酰胺环，使其失去杀菌活性。革兰阴性菌产生的乙酰转移酶使氨基糖苷类的抗菌必需结构-NH2乙酰化而失去对细菌的作用。1. 产生灭活酶：细菌耐药性及其产生机制 2改变靶位结构 通过多种途径影响抗4加强主动流出系统 大肠杆菌、金葡球菌、铜绿假单胞菌等均有

30、主动流出系统（由运输子、附加蛋白和外膜蛋白组成）而加快药物外排。如四环素类、氯霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类和-内酰胺类。 4加强主动流出系统 大肠杆菌、金葡球菌、铜绿假单胞菌等药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐药性的各种可能机制药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐药性的各种可能机内酰胺类药物耐药机制： a.产生内酰胺酶；b.青霉素结合蛋白（PBP）的作用位点改变或产生新的对内酰胺类抗生素不敏感的PBP；c.革兰阴性细菌外膜通透性降低d.主动外排系统将抗生素泵出胞外。 PBPs改变是革兰氏阳性菌耐内酰胺类抗生素的最主要机制，内酰胺酶是革兰氏阴性杆菌耐内酰胺类抗生素的最普遍的机制

31、。 内酰胺类药物耐药机制： a.产生内酰胺酶；氨基糖苷类耐药机制：a.天然氨基糖苷类耐药主要是药物的摄入减少，b.而获得性耐药主要产生质粒编码的修饰酶。c.获得性耐药也可通过染色体变异引起的核蛋白体靶位改变或抗生素摄入减少等产生。氨基糖苷类耐药机制：a.天然氨基糖苷类耐药主要是药物的摄入大环内酯、林可霉素耐药机制： a.在革兰阴性杆菌中，细胞壁外膜对疏水性药物的渗透性低是导致细菌对大环内酯类和林可霉素等抗生素固有耐药的原因， b.获得性耐药多见于核糖体靶粒改变及抗生素的灭活。大环内酯、林可霉素耐药机制：四环素耐药机制：a.自然界细菌对四环素耐药最为多见，其发生机制主要为获得外源性DNA编码产生

32、四环素泵出系统，b.或具有核蛋白体保护作用的蛋白质，也可以因为染色体突变导致外膜渗透性降低。 四环素耐药机制：磺胺和甲氧嘧啶耐药机制： a.固有耐药：外膜渗透性降低使铜绿假单胞菌对甲氧嘧啶和磺胺耐药；奈瑟菌属、梭菌属、布鲁菌属、类杆菌属、莫拉菌属、诺卡菌属以甲氧嘧啶固有耐药，是由于抗生素和细菌DHFR亲合力低；肠球菌属、乳杆菌属某些细菌属营养缺陷型细菌能利用外源性叶酸，表现出对磺胺和甲氧嘧啶低度敏感，肠球菌也可利用外源性胸腺嘧啶，不受叶酸合成途径拮抗剂的抑制。b.对甲氧嘧啶或磺胺获得性耐药：（1）染色体突变： （2）质粒介导耐药 磺胺和甲氧嘧啶耐药机制： a.固有耐药：外膜渗透性降低使铜绿喹诺

33、酮类耐药机制： a.DNA螺旋酶和拓朴异构酶的改变 b.外膜渗透性降低及药物泵出 喹诺酮类耐药机制： a.DNA螺旋酶和拓朴异构酶的改变糖肽类耐药机制 以获得性耐药为主，获得性耐药的主要表型是VanA和VanB。a. VanA型菌株主要由屎肠球菌和粪肠球菌分离得到，对万古霉素和肽可霉素高水平耐药，耐药性可通过接合转移给敏感菌株 b. VanB型，其耐药菌株主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，肠球菌对万古霉素呈不同水平的耐药性，而对肽可霉素敏感。VanB型耐药可以转移，耐药基因存在于质粒或染色体上，转移可能与转座子有关。 糖肽类耐药机制 以获得性耐药为主，获得性耐药的主要表型是Vl一抑制细胞壁合成：环丝

34、氨酸、万古霉素等；2一DNA促旋酶抑制剂：喹诺酮类； 3一RNA聚合酶抑制剂：利福平； 450S蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、林可霉素类； 530S蛋白质合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类； 6一tRNA合成抑制剂：Mupirocin； 7一氯霉素酰基转移酶； 8一抑制细胞膜合成：多粘菌素类； 9一细胞周质空间：内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶； 10抑制叶酸代谢：磺胺类。 THFA：四氢叶酸；DHFA：二氢叶酸。 l一抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素等；2一DNA促旋酶抑 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现： （1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高； （2）

35、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多； （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播； （4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染； （5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现； （6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：复杂尿路感染的病原菌(%)病原菌非复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌克雷伯菌属枸橼酸杆菌肠杆菌铜绿假单孢菌其它70-951-21-2111121-541-101-1752-102-196-20G病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌B族链球菌金葡菌其它5-20或

36、更多1-21111-41-231-41-22Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67复杂尿路感染的病原菌(%)病原菌非复杂性尿感复杂性尿感G-病JAMA,1999;281:736-38单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性膀胱炎病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Clinical infectious d复杂性尿感病原学Stamm WE.

37、Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学Stamm WE.Clinical in院内尿感病原学院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical in尿路感染的诊治进展课件尿路感染的诊治进展课件粪肠球菌（%）屎肠球菌（%）青霉素G13.3177.36氨苄西林8.6073.58头孢曲松21.8683.02

38、万古霉素0.000.00替考西林0.000.00环丙沙星30.1147.17氧氟沙星33.3343.40司帕沙星25.0039.62曲伐沙星24.3741.51莫西沙星20.0737.74肠球菌的耐药率粪肠球菌（%）屎肠球菌（%）青霉素G13.3177.36氨苄 尿路感染以革兰阴性杆菌为主 ，占77.3%(721株/933株)，常见致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、假单胞菌属和变形杆菌属。对环丙沙星、氨曲南、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他啶的耐药率分别达17.8%73.5%、35.2%73.9%、52.4%64.3%、76.9%87.2%、28.6%62.9%和7.7%53.8

39、%，对阿米卡星耐药率为20.0%65.1%；大多数菌株对亚胺培南敏感 ，耐药率为0%3.8%。 革兰阳性球菌分离率为19.5%(182/933株)，均对万古霉素敏感，其中耐甲氧西林葡萄球菌占47.8%(87株/182株)， 尿路感染以革兰阴性杆菌为主 ，占77.3%(721株/9连续三年监测显示尿路感染以大肠埃希菌最常见，构成比逐年上升，且产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌比例呈上升趋势，其他依次为粪肠球菌、洋葱假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及奇异变形杆菌，真菌感染构成比呈上升趋势。细菌对各种抗生素有不同程度的耐药率，表现为多重耐药。 连续三年监测显示尿路感染以大肠埃希菌最

40、常见，构成比逐年上升，ESBL在临床标本中的分布ESBL在临床标本中的分布克雷伯菌的耐药率克雷伯菌的耐药率大肠杆菌的耐药率大肠杆菌的耐药率156株阴沟肠杆菌耐药率156株阴沟肠杆菌耐药率103株鲍曼不动杆菌耐药率103株鲍曼不动杆菌耐药率229株铜绿假单胞菌耐药率229株铜绿假单胞菌耐药率 喹诺酮类耐药率 5% -10%西班牙 20%我国：70%喹诺酮类耐药率 5% -10%尿路感染的诊治进展课件大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因临床滥用；其他领域的应用；耐药机制：质粒介导耐药机制的发现大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性上升迅速的原因临床滥用；喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄, 杨永弘. 中国

41、细菌耐药与抗感染化疗研究进展, p.751997年国内喹诺酮类使用情况总量 (吨)兽用量 (吨)诺氟沙星110040036环丙沙星2008542氧氟沙星501530喹诺酮类抗菌药在动物中的使用沈叙庄, 杨永弘. 中国细菌耐SMZ/TMP 部分地区，社区获得性尿感大肠杆菌耐药率=20%欧洲南部、以色列和孟加拉国等地=30%50我国赵志芳等=81.4SMZ/TMP 部分地区，社区获得性尿感大肠杆菌耐药率= 氨苄西林不宜单独用于尿感经验治疗 大肠杆菌耐药率=82.6*(中国细菌耐药性研究：19981999, 全国13家医院224株致病菌) 我们耐药率=84.1%(复杂性尿感) 氨苄西林 氨苄西林不宜

42、单独用于尿感经验治疗氨苄西林“ 大闸蟹”有毒吃不得？ 香港某些传媒报道内地大闸蟹含有抗生素，一时闹得满城风雨。昨天，香港食物环境卫生署强调，市民食用大闸蟹的风险很低，按有关周刊的报道，市民进食只两重的大闸蟹，才等于毫克的氯霉素，进食只蟹，才等于吞服一粒毫克的土霉素。 事件的起因是，香港一份周刊自行将在香港出售的大闸蟹送去化验，结果显示，大部分大闸蟹均含抗生素。出售大闸蟹的老字号“老三阳”东主祈广楠表示，有关“毒蟹”报道令市民大为震惊，即时影响大闸蟹的销售，过去两天的销路下跌三分之一。他表示，现时大闸蟹分塘养和湖养，前者有可能因为塘的水质不佳，或塘内有死虾等不洁物，故养蟹户投放了抗生素；但湖养的

43、大闸蟹则不可能投发抗生素。摘自：2001年11月3日羊城晚报“ 大闸蟹”有毒吃不得？ 香港某些传媒报道内地大闸蟹含有抗6*(中国细菌耐药性研究：19981999, 全国13家医院224株致病菌)因为TMP/SMX主要集中在尿液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。流行病学Clin Infect Dis 2000,30:152-6（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；在革兰阴性杆菌中，细胞壁外膜对疏水性药物的渗透性低是导致细菌对大环内酯类和林可霉素等抗生素固有耐药的原因，通常，中段尿中某菌体的含量超过105个菌落形成单位（CFU）/ml时就可确诊为尿路感染。8一抑制细胞膜合成：多粘菌素

44、类；定义为每年超过3次发作尿路感染。细菌对某一类抗菌药的不同品种存在单向交叉耐药性现象。复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内,常提示治疗不彻底.VanB型，其耐药菌株主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，肠球菌对万古霉素呈不同水平的耐药性，而对肽可霉素敏感。男性 10%Clinical infectious diseases.中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展, p.juice, tablets or capsules).或具有核蛋白体保护作用的蛋白质，也可以因为染色体突变导致外膜渗透性降低。建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗(A-I)。Bloomington (MN): Institute for

45、 Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jul.6*(中国细菌耐药性研究：19981999, 全国13家尿路感染的诊治进展课件抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 （三）给药途径： （四）给药次数 （五）疗程： （六）抗菌药物的

46、联合应用要有明确指征： 抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有尿路感染的诊治进展课件ESBLs 治疗原则第三、四代头孢对ESBL存在接种效应，因此即使体外敏感临床也不建议使用（与NCCLS2001年标准一致）酶抑制剂对于产ESBL菌引起的严重感染临床效果不佳ESBLs 治疗原则第三、四代头孢对ESBL存在接种效ESBLs 治疗原则头霉素使用增加会引起细菌膜孔蛋白丢失，从而引起对其他抗生素的耐药包括碳青酶烯类对于产ESBL细菌引起的严重感染，建议使用泰能和喹诺酮类（中国喹诺酮类例外）ESBLs 治疗原则头霉素使用增加会引起细菌膜孔蛋复杂性尿路感染的共识首要治疗在于尽可能去除复杂

47、因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类 ，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程1014天孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染的共识首要治疗在于尽可能去除复杂因素复杂性尿路感染的共识住院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗： 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类热退后序贯继以口服剂总疗程1421

48、天，至少1014日复杂性尿路感染的共识住院治疗复杂性尿路感染的共识抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发生率下降95%。使感染从2.03.0/患者年降为0.10.2/患者年。预防性治疗很大程度上是清除肛门周围的细菌,当然也可能使细菌产生耐药,即使短期口服四环素、氨苄青霉素、磺胺类药、阿莫西林、头孢氨苄也可能引起耐药,在选用预防制剂的时候应予以考虑。复杂性尿路感染的共识抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发生抗生素预防疗法采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后12周尿培养阴性。预防用药方法有以下几种,小剂量持续疗法:对反复发生感染者,小剂量持续用药是很好的治疗方法。建议睡前服用小剂量抗生素,

49、持续612个月。期间如出现有症状的再感染,可以增加剂量或改用其他抗生素。如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状,则重新开始晚上服药,不会增加副作用。性交后疗法:性交是妇女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用药非常有效,采用单剂量或3疗法可以有效降低再感染的发生率。自我间歇治疗:对不愿意长期治疗的患者可以采用单剂量自我间歇治疗。妇女在症状出现时做尿培养后立即开始3抗生素经验性治疗。抗生素预防疗法采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后其他预防方法有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细菌,这种想法很有吸引力,但是事实上不是这样的。有学者在研究了1830岁复发性患者229例及对照组

50、253例资料后发现,二者排尿习惯和饮水量差异无统计学意义。有报道规律饮用酸果蔓汁()有降低细菌粘附的作用,但也有持有反对结论者。有研究表明,乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物,形成过氧化氢、乳酸等预防。但是,阴道乳酸菌的种类不一样,正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢,而患者则不是这样。所以,每天吃乳酸菌产物并不能防止。近来研究表明,阴道内放置乳酸菌有效其结论有待进一步证实。到目前为止,还没有可靠的酸性物质能够有效预防复发性。其他预防方法有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除Authors conclusionsThere is some evidence that cranberry juice may decrease the numbe