多囊卵巢综合征的诊治策略课件

1、多囊卵巢综合征的诊治策略多囊卵巢综合征的诊治策略多囊卵巢综合征病因不明诊断标准不统一无确切发病率资料，但有庞大病人群治疗需针对不同需求多囊卵巢综合征病因不明多囊卵巢综合征的特点异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈遗传性疾病需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展代谢综合症糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌不孕多囊卵巢综合征的特点异质性临床特点的异质性（例）不育，均为稀发排卵或无排卵肥胖和超重高雄激素血症占多毛 痤疮超声征高胰岛素血症，糖尿病或糖耐量异常例高血压例，脂肪肝例，高血脂例临床特点的异质性（例）不育，均为稀发排卵或无排卵患者医生的兴趣诊断标准

2、病因基因病人关注点月经不调多毛和痤疮肥胖不育患者不了解的：远期并发症患者医生的兴趣的病因遗传因素有家族聚集现象，被推测为一种多基因病目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是的危险因素、易患因素、高危因素应进行流调后完善环境与关系的认识遗传与环境的交互作用的确切病因尚不清楚的病因遗传因素以性腺轴失调为主全身性神经内分泌代谢网络失调异质性综合征以性腺轴失调为主流行病学占生育年龄妇女占无排卵性不孕，有报道达国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究是育龄

3、妇女最常见的内分泌紊乱性疾病流行病学占生育年龄妇女是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病医生应该作出诊断处理患者的问题调整月经抗雄诱导排卵减重将远期风险告诉患者改善胰岛素抵抗的状态保护内膜医生应该作出诊断的诊断 年， 首先描述了 , 年， 制定共识 年， 诊断共识年， ()的诊断共识的诊断 年， 首先描述了 , 诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现排除标准诊断标准卵巢多囊排卵障碍高雄激素血症排除标准诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现排除标准 年， 共识 诊断标准卵巢多囊排卵障碍高雄激素血症排除标准 年， 共识 诊断标准 年制定了诊断标准月经异常和无排卵高雄激素的临

4、床表现或高雄激素血症除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将作为诊断的主要症状诊断标准 年制定了诊断标准未将作为诊断的主要症状诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现排除标准年， 诊断共识诊断标准卵巢多囊排卵障碍高雄激素血症排除标准年， 诊断共诊断标准年月在荷兰鹿特丹制定的诊断标准稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和或高雄激素血症 以上三项中具备二项即可诊断 排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）强调排除其他病因为诊断标准的一项内容 . ; : 诊断标准年月在荷兰鹿特丹制定的诊断标准稀发排卵或无排卵 强调年， 诊断共识排卵障碍高雄排卵障碍高雄

5、排卵障碍高雄无高雄？标准年， 诊断共识排卵障碍高雄无高雄？标准诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现排除标准年（ ）标准诊断标准卵巢多囊排卵障碍高雄激素血症排除标准年（ ）标准多毛及或高雄激素血症稀发排卵或无排卵及或多囊卵巢排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等年（ ）标准诊断标准多毛及或高雄激素血症年（ ）标准诊断标准年（ ）标准高雄排卵障碍高雄高雄排卵障碍年（ ）标准高雄排卵障碍暂行诊断标准共识条中符合条稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径的卵泡个

6、，和或卵巢体积暂行诊断标准共识条中符合条排除标准其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等，其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常排除标准其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征稀发排卵或无排卵初潮两年未建立规律月经闭经（停经时间超过个以往月经周期或月经周期个月）月经稀发（天及每年个月不排卵者）月经规律不能作为判断有排卵的证据稀发排卵或无排卵初潮两年未建立规律月经月经规律不能作为稀发排卵或无排卵 超监测排卵 月经后半期孕酮测定和水平正常 排除低促性腺激素性性腺功能减退 排除卵巢早衰明确是否排卵稀发排卵或无

7、排卵明确是否排卵高雄激素的临床表现痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症机制：刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中的游离脂肪酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染面部、前胸和后背等处连续月以上多发痤疮高雄激素的临床表现痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症高雄激素的临床表现多毛主要是性毛增多 性毛（ ）：对性激素有反应的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位发生率：约高雄激素的临床表现多毛主要是性毛增多高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数：（）总睾酮浓度，高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值不是妇女所特有正常妊娠妇女卵巢超呈现

8、服用避孕药的妇女超呈现不是妇女所特有测量方法阴道超声较准确早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：长宽厚（）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径：横径与纵径的平均数单有不能诊断，病人也不一定有测量方法阴道超声较准确单有不能诊断，病人也不一定有青春期少女初潮后月经的转归青春期少女初潮后月经的转归关于青春期青春期多有月经不规律或稀发排卵，并且多数青春期少女会有一过性雄激素升高月经紊乱以及高雄症状的原因可能是由于轴处于发育成熟的过渡阶段，也可能是由于所导致的因此在青春期不应过度诊断，但是对于月经紊乱以及高雄症状应积极给予治疗关于青春期青春期多有月经不规律或稀发排卵，并且多数青

9、春期少女肥胖的诊断标准分类 （） 相关疾病的危险性*体重过低 低（但其他疾病危险性增加）正常范围 平均水平超重 肥胖前期 增加度肥胖 中度增加度肥胖 重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，亚洲成人根据对体重的分类 肥胖的诊断标准分类 （） 中心性肥胖的诊断标准臀围比（腰围臀围，）中心性肥胖的切点：男性，女性中国预防医学科学院等对个省市城乡万余人抽样调查结果中心性肥胖的诊断标准臀围比（腰围臀围，）中国预防医学科学院等中心性肥胖的诊断标准 腰围 中国肥胖问题工作组表示中心性肥胖的切点： 男性，女性受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，（）认为腰围较更适合于测量中心性肥胖中心性肥胖的诊断标准 腰围

10、受腰围及臀围影响，还与体形及身高有胰岛素抵抗的测定方法实验测定意义高胰岛素钳夹实验（平均血糖利用率平均血胰岛素浓度）实验复杂，不作为常规检查胰岛素抵抗的稳态模型（）空腹胰岛素（）空腹血糖（）用于人群统计学调查 量化胰岛素敏感指数（）空腹胰岛素（）空腹血糖（）用于人群统计学调查 空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值与测量方法相关胰岛素抵抗的测定方法实验测定意义高胰岛素钳夹实验（平均血糖利代谢综合征的诊断标准国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（年，柏林）必须条件：中心性肥胖腰围切点如下： 欧裔人：男性 ，女性 中国人：男性，女性 其他人种：采用种族特异性的腰围切点

11、代谢综合征的诊断标准国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义代谢综合征的诊断标准 另加下列项中的任意两项：升高（，），或已接受针对脂质异常的特殊治疗降低（男或，女或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）血压增高，收缩压或舒张压，或已经被确诊为高血压接受治疗者空腹血糖增高：（），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖（），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需代谢综合征的诊断标准 另加下列项中的任意两项：的治疗调整月经周期高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗胰岛素抵抗的治疗促排卵治疗生活方式调整的治疗调整月经周期高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗胰岛的治疗患者无论

12、是否有生育要求首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒 肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征的治疗患者无论是否有生育要求首先均应进行生活方式调整，戒烟、单纯减重治疗共例肥胖患者饮食疗法、运动疗法及行为治疗的综合治疗共个月与内分泌科合作制定饮食及锻炼计划，适当控制热卡、低脂、多蔬菜，运动分钟天，天周与患者及家属共同分析不良的饮食、生活习惯，进行行为矫正金利娜 郁琦 马良坤 中国医师进修杂志，单纯减重治疗共例肥胖患

13、者金利娜 郁琦 马良坤 中国医师进修杂减重前后性激素、胰岛素水平比较* *与减重前比较，*减重前后性激素、胰岛素水平比较* *与减重前比较，*减重前后患者月经及排卵的比较* 与减重及组比较，*减重前后患者月经及排卵的比较* 与减重及组比较，* 减重前后三组患者睾酮的比较* 与减重前比较，* 减重前后三组患者睾酮的比较* 与减重前比较，*减重前后三组患者胰岛素的比较* 与减重前比较，减重前后三组患者胰岛素的比较* 与减重前比较，减重前后三组患者、瘦素和的比较减重前后三组患者、瘦素和的比较控制月经目的使月经规律保护内膜预防子宫内膜癌方法周期补充孕激素控制月经目的适应证：无明显高雄激素临床和实验室表

14、现，及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态用法：月经周期后半期 日，或琪宁日，或地屈孕酮日，每月天孕激素适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰岛素抵抗的高雄激素血症和高雄激素症状的治疗复方短效口服避孕药，具有抗雄激素效果者更佳抑制分泌，减少雄激素但停药后雄激素分泌可能再次升高高雄激素血症和高雄激素症状的治疗复方短效口服避孕药，具有抗雄效果周期性撤退性出血改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕用法自然月经或撤退出血的第天服用，每日片，连续服用日，停药天后重复启用至少服用个月，可重复使用口

15、服避孕药（ ，）效果口服避孕药（ ，）是系统性代谢疾病，因此在应用口服避孕药期间，应定期监测血脂和血糖的变化，有报道可能对糖和脂代谢有不利影响用药前应排除禁忌症青春期应用应充分知情同意口服避孕药（ ，）是系统性代谢疾病，因此在应用口服避孕药期间，应定期监测血脂和口服避孕药通过抑制黄体生成素（）分泌，减少卵巢源雄激素生成，内含雌激素还有利于升高，减少游离睾酮的组分采用预治疗患者个周期减轻临床症状改善异常的血激素相改善卵巢形态及血脂相耐患者于停药个月内促排卵敏感性最高口服避孕药通过抑制黄体生成素（）分泌，减少卵巢源雄激素生成，口服避孕药治疗的作用点循环中水平垂体合成 循环 保护子宫内膜卵巢缩小循环

16、中雄激素 高雄激素体征 雄烯二酮，睾酮，, 卵巢、肾上腺 ，裂介酶 作用外周竞争受体达英 （环丙孕酮）游离睾酮 游离 口服避孕药炔雌醇口服避孕药治疗的作用点循环中水平垂体合成 循环 保护子达英治疗后各项指标的改善 项目治疗前个周期 个周期() ()睾酮()雄烯二酮()() () ()达英治疗后各项指标的改善 项目治疗前个周期 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 用法：，每日次或次， 治疗时每个月复诊类药，药品说明并未将妊娠后妇女列为适应人群副作用常见胃肠道反应严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒，须定期复查肾功

17、能胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍促进周围组织对葡萄糖的摄取，加强周围组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素、可达到肥胖患者降低体重至正常范围同样的效果恢复规律月经，恢复排卵，可能降低流产率副作用致畸性：随诊名母亲患在妊娠期服用二甲双胍的婴儿没有发现不良反应恶心和腹泻，餐中服用可减轻，其他还有腹胀、胀气和呕吐低血糖反应很少发生罕见但严重的并发症是乳酸酸中毒， 二甲双胍促进周围组织对葡萄糖的摄取，加强周围组织对胰岛素的敏罗格列酮噻唑烷二酮类机理过氧化物酶增殖活化受体（ ）激动剂与视黄醇受体结合调节基因活动作用增加脂肪氧化，促进降脂，预防代谢综合征

18、成熟脂肪细胞对胰岛素更敏感，改善胰岛素抵抗罗格列酮噻唑烷二酮类一线促排卵治疗克罗米芬（ , ）二线促排卵治疗促性腺激素腹腔镜下卵巢打孔术（ ， ）体外受精胚胎移植（）未成熟卵母细胞的体外成熟（ ， ）促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬（ , ）促排卵治疗抵抗 克罗米酚抵抗抵抗 克罗米芬促排卵情况排卵率为妊娠率为，妊娠的病人是在有效治疗的个月内，所以推荐用药个月多胎妊娠发生率为，大多数是双胎妊娠流产和胎儿先天异常率与自发排卵率没有差别问题影响宫颈粘液和影响卵管蠕动影响子宫内膜发育，不利胚胎着床血管舒缩的潮热()，腹部膨胀或不适()，胸部疼痛()，恶心和呕吐()，头痛()，和视觉症状()卵巢癌?克罗

19、米芬促排卵情况克罗米酚用法常规用法月经第天起每日服用克罗米酚，共天一种剂量确实无效加量延长法：月经第天起服用克罗米酚，天、天或天监测卵泡 克罗米酚用法常规用法用克罗米酚的合并用药雌激素目的：防止内膜薄、宫颈粘液异常等补佳乐、倍美力以及其他天然雌激素不可用合成雌激素月经第天开始每天次，连用天或卵泡发育不好在卵泡发育到时加用支需要密切监测卵泡发育，防止用克罗米酚的合并用药雌激素达英治疗耐不育张以文()例 例耐克罗米酚()达英治疗个月例自发排卵例恢复排卵例自发排卵妊娠例再用例排卵例排卵妊娠达英治疗耐不育张以文()例 例耐克罗米酚()种类：尿液提取物人绝经期促性腺激素（）、高纯度（）和基因重组（）适应

20、证耐的无排卵不育患者，已除外其他不育原因具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件并具有治疗卵巢过度刺激综合征 （）和减胎技术的医院禁忌证：血基础水平升高，提示卵巢性无排卵并发症：多胎促性腺激素种类：尿液提取物人绝经期促性腺激素（）、高纯度（）和基因诱导患者排卵单纯排卵障碍患者名共个周期 起，小量缓增结果周期排卵率，周期无排卵率，周期取消率周期妊娠率 ，周期双胎以上发生率患者累积妊娠率, 平均所需治疗周期 个对于单纯排卵障碍患者，小剂量递增法诱导排卵是一种很有效的助孕方法 邓成艳，等. 中华妇产科杂志, 诱导患者排卵单纯排卵障碍患者名共个周期邓成艳，等. 中华妇产卵巢楔型切除手术已经放弃促排卵机制：破

21、坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体卵巢轴，血清及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险建议选择，游离睾酮高者作为治疗对象适应证抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔腹腔镜下卵巢打孔（）卵巢楔型切除手术已经放弃腹腔镜下卵巢打孔（）卵巢打孔（， ）机理破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体卵巢轴、氩气、激光打孔与单极电凝的成功率类似方法电凝，每侧卵巢打孔个，每个孔接触秒是影响疗效的因素问题附件周围的粘连卵巢组织的损失，有造成卵巢早衰的病例卵巢打孔（， ）机理适应证：以上方法促排卵失败的患者机制：通过降调节垂体，抑制内源性和分泌，降低高水平的不良作用，改进卵巢对或的反应可能出现的问题及解决方法获

22、得的卵子数多，质量不佳，成功率低发生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或体外成熟培养体外受精胚胎移植（）适应证：以上方法促排卵失败的患者体外受精胚胎移植（）辅助生育技术单纯绝大部分不需要辅助生育技术，仅需要上述的促排卵即可获得妊娠少数经各种促排卵方案均失败者，需行如合并有精液异常、宫颈问题、卵管问题需要人工授精、体外受精胚胎移植、单精子卵细胞浆内注射辅助生育技术单纯辅助生育的成功率低与正常排卵患者的比较获卵数分别为、未成熟卵的比例分别为、妊娠率分别为、患者获得的卵子虽数多，但质量不佳，故成功率低易于发生 , . . . ; (): . 辅助生育的成功率低与正常排卵患者的比较 , . 患者预防应用低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个的成熟卵促排卵后可不在当月雌激素水平高时移植，而冷冻保存未成熟卵母细胞的体外成熟（）于年首先用于患者获得妊娠避免了大剂量排卵药物的副作用且更经济未成熟卵的来源更丰富目前治疗不育患者的临床妊娠率和移植率分别为和 . . . ; (): . 患者