头痛的鉴别诊断培训课件

1、头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断 头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念2头痛的鉴别诊断 头痛(headache)是临床常见的症状概念2头痛的鉴别诊 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等病因&发病机制 3头痛的鉴别诊断 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张病因&发病机制 3头痛问诊体检辅助检查CT & MRICSFEEG问诊重点：情绪睡眠职业状况, 服药史中 毒史家族史发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活

2、工作&社交的影响 头痛的诊断4头痛的鉴别诊断问诊体检辅助检查CT & MRICSFEEG问诊重点：头痛的头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗5头痛的鉴别诊断头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗去除病因 头痛诊断&治疗的思路 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性 病因(如偏头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代表新的疾病 6头痛的鉴别诊断头痛诊断&治疗的思路 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性 （一）血管性头痛1.偏头痛型血管性头痛2.非偏头痛型血管性头痛(1)

3、发热性头痛(2)高血压性头痛(3)中毒性头痛(饮酒,咖啡,吸入CO,CO2)(4)脑血管病性头痛(如SAH)(5)其他:过度用脑(主动性脑充血),膀胱直肠过度充盈(加压效应导致脑动脉扩张),贫血,肺气肿,中暑7头痛的鉴别诊断（一）血管性头痛1.偏头痛型血管性头痛7头痛的鉴别诊断(二)紧张性头痛(肌肉收缩性头痛) (三)头部神经痛(三叉神经痛,舌咽神经痛,枕大神经痛等) (四)牵引性头痛(疼痛敏感组织压迫牵引) 颅内高压性头痛 颅内低压性头痛8头痛的鉴别诊断(二)紧张性头痛(肌肉收缩性头痛) (三)头部神经痛(自发性蛛网膜下腔出血(SAH)粟粒样动脉瘤破裂多发生于4060岁, 两性发病率相近动静

4、脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1 动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重9头痛的鉴别诊断自发性蛛网膜下腔出血(SAH)粟粒样动脉瘤9头痛的鉴别诊断蛛网膜下腔出血 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现10头痛的鉴别诊断蛛网膜下腔出血 动静脉畸形病人10头痛的鉴别诊断蛛网膜下腔出血老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病11

5、头痛的鉴别诊断蛛网膜下腔出血老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(+) 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点12头痛的鉴别诊断 发热头痛&呕吐 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑病毒性脑膜炎(Viral Meningitis)夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度

6、颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹13头痛的鉴别诊断病毒性脑膜炎(Viral Meningitis)夏秋季高发结核性脑膜炎1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠谵妄昏睡意识模糊癫痫发作癫痫持续状态肢体瘫痪14头痛的鉴别诊断结核性脑膜炎1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触新型隐球菌脑膜炎15头痛的鉴别诊断新型隐球菌脑膜炎15头痛的鉴别诊断 明显的颈强& Kernig征 颅内压增高体征 脑室梗阻-脑积水

7、 其他局灶性体征 蛛网膜粘连-脑神经受损 脊髓受压-脊髓体征 脑实质受损表现临床表现2. 神经系统体征16头痛的鉴别诊断 明显的颈强& Kernig征 颅内压增高体征 脑室梗阻- 反复发作的一侧&两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine) 17头痛的鉴别诊断 反复发作的一侧&两侧搏动性头痛概念偏头痛(Migraine(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q3118头痛的鉴别诊断

8、(1) 遗传: 约60%病人有家族史病因&发病机制 病因 家1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine)国际头痛协会 (2003) 分类2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4. 视网膜性偏头痛5. 偏头痛的合并症6. 很可能的偏头痛临床表现19头痛的鉴别诊断1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura)头痛的鉴别要点 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛 (须除外急性虹膜炎&青光眼的可能) 颅内占位性病变为局

9、灶性头痛, 颅内压增高可双枕 &双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适20头痛的鉴别诊断头痛的鉴别要点 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然20头 各种头痛的特点: 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕& 双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因21头痛的鉴别诊断 各种头痛的特点:诊断&鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可1. 诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺

10、&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断 22头痛的鉴别诊断1. 诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查诊断&鉴别诊断 根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准 1) 符合下述24项, 发作至少5次以上2) 每次发作持续472h(未经治疗&无效者)3) 具有以下特征, 至少2项： 单侧性; 搏动性; 中至重度(影响日常活动); 上楼&其他 类似日常活动使加重4) 发作期间恶心/呕吐;畏光&畏声至少1项5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1) 无先兆的(

11、普通型)偏头痛诊断标准23头痛的鉴别诊断诊断&鉴别诊断 根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准诊断&鉴别诊断 1) 至少有2次下述 2)项发作2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3) 至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5) 不归因于其他疾患(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准 国际头痛协会(20

12、03) 诊断标准 24头痛的鉴别诊断诊断&鉴别诊断 1) 至少有2次下述 2)项发作(2) 有先诊断&鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点25头痛的鉴别诊断诊断&鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点2少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作,

13、从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛(cluster headache)26头痛的鉴别诊断少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作诊断& 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药诊断&鉴别诊断 发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) 预防夜

14、间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 (1) 丛集性头痛治疗27头痛的鉴别诊断 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min诊断&鉴别诊断 (2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia) Tolosa-Hunt综合征 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 28头痛的鉴别诊断诊断&鉴别诊断 (2) 痛性眼肌麻痹(pain

15、ful oph 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍 脑CTMRIDSA可显示病变 诊断&鉴别诊断 (3) 血管性头痛29头痛的鉴别诊断 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉诊断&鉴别诊断 极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区别 诊断&鉴别诊断 (4) 偏头痛性梗死(migrainous infarction)30头痛的鉴别诊断 极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中诊断&鉴别诊断 (4) 治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包

16、括发作期治疗&预防性治疗 治疗31头痛的鉴别诊断 治疗目的治疗31头痛的鉴别诊断1. 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗32头痛的鉴别诊断1. 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂治疗32头痛的鉴 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o & 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o治疗 副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等1. 发作期治疗 33头痛的鉴别诊断 琥珀酸舒马普坦

17、(sumatriptan, 尤舒)255(2) 镇静药： 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100150mg, p.o治疗1. 发作期治疗 34头痛的鉴别诊断(2) 镇静药：治疗1. 发作期治疗 34头痛的鉴别诊断(3) 麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗 副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1. 发作期治疗 35头痛的

18、鉴别诊断(3) 麦角类治疗 副反应-恶心呕吐周围血管收缩1. 恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪 麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂 严重高血压&心脏病患者禁忌 治疗1. 发作期治疗 36头痛的鉴别诊断 恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 麦角生物碱&曲 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗 心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱2. 预防性治疗 37头痛的鉴别诊断 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上治疗 心得安阿-受体阻滞剂心

19、得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率约50%小剂量开始逐渐增加, 以心率不1d, 12d, 15d(每年180d,符合 (2)-(4)标准)(2) 头痛持续数h或更长(3) 头痛至少有以下两项特点： 双侧性 压迫和(或)紧束感(非搏动性) 轻或中度 行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项诊断49头痛的鉴别诊断3. 慢性紧张型头痛诊断49头痛的鉴别诊断 注意 发作性紧张型头痛发作10次 慢性紧张型头痛发作时间6个月 均不符合紧张型头痛诊断标准 诊断50头痛的鉴别诊断 注意诊断50头痛的鉴别诊断 本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹

20、林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 治疗51头痛的鉴别诊断 本病许多治疗药物与偏头痛相同治疗51头痛的鉴别诊断低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headache52头痛的鉴别诊断低颅压性头痛52头痛的鉴别诊断 低颅压性头痛(intracranial hypotension headache) CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛概念 多为体位性 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 卧位头痛缓解&消失 53头痛的鉴别诊断 低颅压性头痛(intracranial hypotensi包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少病因&发病机制 CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 54头痛的鉴别诊断包括特发性&继发性病因&发病机制 CSF量减少压力降低 见于各种年龄 特发性多见于体弱女性