非症状颈动脉狭窄标准课件

1、 多在超声筛查中发现 神经科医生不够重视 多数患者收住血管外科 自然病程并不清楚 如何处理更有争议 多在超声筛查中发现 患病率 欧美一般人群估计0.5%-8% 多数报告1%以下 65岁以上人群1%左右。 冠心病者估计占11%-26% 周围动脉病变者估计占25%-49%国内未见系统的调查报告Neurosurg Focus 31 (6):E7, 2011 患病率Neurosurg Focus 31 (6):E7, 患病率 Cardiovascular Health Study (CHS) 5441 名65岁以上人群中 狭窄50-99%者3.4% 狭窄70-99% 者0.5% （Stroke 199

2、8;29(11):2371-6 ） Framingham Study 65岁以上人群中 狭窄60%者3.3% （Neurology 1994;44(6):1046-50.） Minnesota研究 老年人中 狭窄50%-99% 者8% （Mayo Clin Proc 1999;74(9):862-9 ） 患病率Neurosurg Focus 31 (6):E7, 2011Neurosurg Focus 31 (6):E7, 201Feldmann E, DaneaultN, Kwan E, et al. Neurology, 1990, 40: 1541 - 1545.新英格兰医学中心对24例

3、中国缺血性卒中/TIA患者和24例白人患者进行脑血管造影结果Feldmann E, DaneaultN, Kwan E,Evidence Synthesis Number 50 ，2001超声诊断的可靠性并不很高！超声诊断与DSA作为对照Evidence Synthesis Number 50 非症状颈动脉狭窄标准课件 MRI和CTA的准确性和超声诊断类似 DSA是金标准，但超声仍然是最有价值的手段 Evidence Synthesis Number 50 ，2001 MRI和CTA的准确性和超声诊断类似 Evidence 自然史比较良性 年卒中率2%左右 狭窄程度越高 卒中风险越大自然史非症

4、状性颈动脉狭窄的自然病程非症状性颈动脉狭窄的自然病程颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样血栓形成栓子脱落原位 美国 15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关 其中80%之前均无脑缺血症状 狭窄50%者卒中风险增加 极端严重狭窄者卒中风险不一定增加 狭窄 50%者，5年卒中风险 4% 狭窄70% 者，5年卒中风险8% (Stroke 1988,19:547554 ) ( Stroke 1998,29:2371-2376) 美国 (Stroke 1988,19:547554 )JAMA 2000;283(11):14

5、29-36 非症状性颈动脉狭窄患者中45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关也不能用CEA预防提示卒中的发生是多因素的年龄65岁以上男性吸烟心脏病高血压JAMA 2000;283(11):1429-36 非症状自发再通2011年美国Buslovich S报告：3例颈内动脉闭塞患者，11、36和39月时再通1例症状性、2例非症状性2例安全行CEA 并病理证实为动脉粥样硬化自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。Vasc Endovascular Surg. 2011 Jan;45(1):93-7自发再通Vasc Endovascular Surg. 20JAMA 2000;283(11):1429-36

6、颅外动脉粥样硬化的治疗措施JAMA 2000;283(11):1429-36 颅外动VACS444 名男性64.5岁DSA证实狭窄50%-99%卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药物组12.4%CEA组围手术死亡和卒中4.7%随访48月随访48月综合两组终点无显著性差异（Stroke 1986;17(3):534-9 ）VACS444 名男性卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药卒中发生率CEA+药物组8.非症状性颈动脉狭窄的自然病程神经科医生不够重视（Lancet 2004;363(9420):1491-502 ）2011 Jan;45(1):93-7David Spence, et al

7、.(Stroke 1988,19:547554 ) ( Stroke 1998,29:2371-2376)狭窄50%者卒中风险增加CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！Clarke et al, ISC 2010, San Antonio45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关2%）死亡，其 中7例血管因素。JAMA 2000;283(11):1429-36狭窄 50%者，5年卒中风险 4%2%）死亡，其 中7例血管因素。The US Preventive Services Task Force Recommendation（2007）：Clarke et al, ISC

8、2010, San Antonio几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。（Stroke 1986;17(3):534-9 ）如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study （ACAS ）筛查了42,000人群，发现1,662 例狭窄 60% 者，随机行CEA 或药物治疗： CEA组同侧卒中和围手术卒中与死亡5.1% 药物组11.0%(JAMA 1995;273(18):1421-8 )卒中发生率CEA+药物组8.Asymptomatic CarThe European Asymptomatic Carot

9、id Surgery Trial （ACST ） 3,120 例狭窄 60% 随访3.4 年 CEA + 药物组5年卒中和死亡6.4% 药物组11.8% （Lancet 2004;363(9420):1491-502 ）The European Asymptomatic Caro（J Neural Transm (2011) 118:637640） 总的来说CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！症状性CEA NNT100 （J Neural Transm (2011) 118:63Carotid RevascularizationEndarterectomy vs.

10、 Stenting Trial (CREST)研究结果结局支架CEA围手术期卒中4.1%2.3%围手术期 MI1.1%2.3%围手术期卒中/MI/死亡 +长期同侧卒中7.2%6.8%同侧卒中2.0%2.4%Clarke et al, ISC 2010, San Antonio2502病人，年龄70岁患者行CEA预后更好; 年轻患者行支架术预后更好虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择Carotid Revascularization结局支架C几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。 支架治疗后随访平均36月 非症状性再狭窄70% 5例（4.3%

11、） 非症状性闭塞3例（2.6%） 13例（11.2%）死亡，其 中7例血管因素。几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。非症状颈动脉狭窄标准课件非症状颈动脉狭窄标准课件非症状颈动脉狭窄标准课件非症状颈动脉狭窄标准课件不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特降脂针对颅外大动脉斑块进展的强化治疗方案有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治疗抗血小板J.

12、David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量降脂针对5441 名65岁以上人群中2011年美国Buslovich S报告：不必筛查，以免过度检查或治疗非症状性CEA NNT100(Stroke 1988,19:547554 ) ( Stroke 1998,29:2371-2376)其中80%之前均无脑缺血症状狭窄50%者卒中风险增加围手术期卒中/MI/死亡 +长期同侧卒中其中80%之前均无脑缺血症状极端严重狭窄者卒中风险不一定增加冠心病者估计占11%-26%自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。201

13、1 Jan;45(1):93-7The European Asymptomatic Carotid Surgery Trial （ACST ）有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮（Stroke 1986;17(3):534-9 ）Framingham Study多数患者收住血管外科Cardiovascular Health Study (CHS)一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.，并发生钙化。 典型病例5441 名65岁以上人群中一个64岁男性患者，在左颈外动脉The US Prev

14、entive Services Task Force Recommendation（2007）：不必筛查，以免过度检查或治疗Vasc Endovascular Surg. 2011 Jan;45(1):93-7The US Preventive Services Tas谢谢！谢谢！ 多在超声筛查中发现 神经科医生不够重视 多数患者收住血管外科 自然病程并不清楚 如何处理更有争议 多在超声筛查中发现非症状颈动脉狭窄标准课件 美国 15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关 其中80%之前均无脑缺血症状 狭窄50%者卒中风险增加 极端严重狭窄者卒中风险不一定增加 狭窄 50%者，5年卒中风险 4% 狭窄7

15、0% 者，5年卒中风险8% (Stroke 1988,19:547554 ) ( Stroke 1998,29:2371-2376) 美国 (Stroke 1988,19:547554 )VACS444 名男性64.5岁DSA证实狭窄50%-99%卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药物组12.4%CEA组围手术死亡和卒中4.7%随访48月随访48月综合两组终点无显著性差异（Stroke 1986;17(3):534-9 ）VACS444 名男性卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药（J Neural Transm (2011) 118:637640） 总的来说CEA可以比药物减少5年卒中绝对

16、风险5%即每年减少1%的卒中风险！症状性CEA NNT100 （J Neural Transm (2011) 118:63狭窄50%者卒中风险增加如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因非症状性再狭窄70%不必筛查，以免过度检查或治疗1例症状性、2例非症状性狭窄50%者卒中风险增加2%）死亡，其 中7例血管因素。如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关65岁以上人群中 狭窄60%者3.2502病人，年龄70岁患者行CEA预后更好; 年轻患者行支架术预后更好3,120 例狭窄 60% 随访3.45%的卒

17、中似乎与颈动脉狭窄无关卒中发生率CEA+药物组8.David Spence, et al.其中80%之前均无脑缺血症状卒中发生率CEA+药物组8.2502病人，年龄70岁患者行CEA预后更好; 年轻患者行支架术预后更好1例症状性、2例非症状性其中80%之前均无脑缺血症状围手术期卒中/MI/死亡 +长期同侧卒中DSA证实狭窄50%-99%如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；非症状性再狭窄70%神经科医生不够重视（Stroke 1986;17(3):534-9 ）(JAMA 1995;273(18):1421-8 )Cardiovascular Health Study (CHS)（J Neur

18、al Transm (2011) 118:637640）自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。欧美一般人群估计0.神经科医生不够重视CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因（J Neural Transm (2011) 118:637640）15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study （ACAS ）其中80%之前均无脑缺血症状2502病人，年龄70岁患者行CEA预后更好; 年轻患者行支架术预后更好3例颈内动脉闭塞患者，11、36和39月时再通Framingham Study5例（4.狭窄70% 者，5年卒中风险8%神经科医生不够重视Clarke et al, ISC 201