项目安全生产标准化考评申请表附件

1、-. z.编号：*省建筑施工平安生产标准化工程考评申请表项 目 名 称 ：施 工 单 位 ：考 评 主 体 : 申 请 日 期 ：年月日*省住房和城乡建立厅监制填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写无。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。五、本表一式四份，工程部、建立单位、施工企业、工程考评主体各一份。六、统一编号，格式：年份+地名地市或县区+*K工程标准化考评简写+序号四位数字。例：2017*K0001。工程名称工程地址施工许可证规模或投资额(m2或

2、万元)开工日期构造层数建立单位施工单位企业注册地资质等级平安生产许可证证号施工单位法人联系人工程经理平安考核证书号联系工程专职平安员平安考核证书号联系工程专职平安员平安考核证书号联系工程专职平安员平安考核证书号联系监理单位资质等级总监理工程师注册证书联系分包单位工程负责人分包单位公 章年 月 日工程负责人工程开展平安生产标准化自评工作情况可附页工程奖惩情况工程发生平安生产事故 情况其它需要说明情况工程自评得分本工程主要依据建筑施工平安检查标准JGJ59-2011等进展自评，累计平均得分：。折合后工程自评得分占综合得分30%：工程负责人签字： 工程部章年 月 日 企业阶段性检查和考评得分我单位依

3、据建筑施工平安检查标准JGJ59-2011对本工程进展平安检查和管理，累计平均得分： 。折合后企业考评得分占综合得分20%为：企业平安部门负责人签字： 企业公章 年 月 日建立单位意见工程负责人签字：单位公章年月日 监理单位意见总监理工程师签字：监理部章年 月 日平安监视机构监管考评得分根据日常平安监视管理情况，本工程考评得分。折合后平安机构监管占综合得分50%得分：考评人： 年 月 日 注：考评人需两人签字工程考评主体审查意见工程综合得分：评价等级：填写优良、合格、不合格工程考评主体负责人签字：工程考评主体章年 月日 -. z.建筑施工平安生产标准化工程月自评情况汇总表企业名称： 企业平安生

4、产许可证编号： 检查评定时间 年 月 日 工程名称形象进度总计得分总分值100分工程名称及分值平安管理总分值10分文明施工总分值15分脚手架总分值10分基坑工程总分值10分模板支架总分值10分高处作业总分值10分施工用电总分值10分物料提升机与施工升降机总分值10分塔式起重机与起重吊装总分值10分施工机具总分值5分工程自评机构自评意见： 工程负责人签字： 施工单位工程部章建立单位监视检查意见建立单位工程负责人： 建立单位公章监理单位监视检查意见总监理工程师： 监理单位工程部章注：1、本表应按建筑施工平安检查标准JGJ59-2011进展检查，附相应建筑施工平安分项检查评分表。 2、分项内容现场没

5、有的填无，该项不计入评分。总分按检查标准计分方法计算。2、本表一式三份，工程部、施工企业、工程考评主体各一份。建筑施工企业对工程平安生产标准化工作阶段性检查评定表企业名称： 平安生产许可证编号： 检查时间 年 月 日 项 目 名 称评价阶 段形象进度自评总分值100分工程名称及分值平安管理总分值10分文明施工总分值15分脚手架总分值10分基坑工程总分值10分模板支架总分值10分高处作业总分值10分施工用电总分值10分施工升降机总分值10分塔式起重机与起重吊装方面总分值10分施工机具总分值5分检查情况工程负责人签字： 企业平安生产管理机构负责人签字： 建筑施工企业平安生产管理机构公章或专用章：

6、注：1、本表应按建筑施工平安检查标准JGJ59-2011进展检查，附相应建筑施工平安分项检查评分表。2、评价阶段栏填写：根底、主体、装饰。形象进度栏填写具体施工进度。如主体10层。3、分项内容现场没有的填无，该项不计入评分。总分按检查标准计分方法计算。4、本表一式三份，工程部、施工企业、工程考评主体各一份。-. z. 编号：工程平安生产标准化考评结果告知书*常金建立工程*：你单位施工的东方今典博雅15#、7#、912#商业楼工程已完工，参建各方为：建立单位：*东方置地*负责人：*利刚施工单位：*常金建立工程*负责人：唐峥监理单位：*宏业建立管理*负责人：*明军在你单位自评的根底上，我们结合日常平安监视情况，本工程平安生产标准化考评综合得分为：78.5分考评结果为：合格填写优良、合格或不合格不合格理由：。对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出