食管癌护理查房课件

1、食管癌的护理提纲解剖知识回顾疾病相关知识病例汇报护理问题及措施2食道 食道（Esophagus），亦称食管，是消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化的功能。3食管的解剖生理颈段胸上段胸中段胸下段4食管的解剖结构特点食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。 食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。5食管的三个狭窄第一处狭窄位于食管的起始处，距离中切牙约15cm。 (1.

2、4cm)第二处狭窄位于食管与左主支气管交点处，距离中切牙约25cm(1.5-1.7cm)第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，距离中切牙约40cm。(1.6-1.9cm)6食管癌也称食道癌系指由食管鳞状上皮异常增生形成的恶性病变。食管癌的定义：7概述是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有30万人死于食管癌中国每年死亡15人左右中国是高发区男多于女发病大多40岁以上8 食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。 国内食管癌高发区9食管癌的病因和诱因化学因素：亚硝胺类化合物生物因素：霉菌的致癌作用物理因素：烟、酒、烫食微量元素

3、钼、锌、铁的缺乏某些维生素的缺乏遗传易感因素地理环境、气候、土质10病理类型1150-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型病理分型及发病率（中晚期）1213食管癌的转移途径直接转移转移途径淋巴转移血行转移14早期症状15典型症状咽不下去进行性吞咽困难你怎么了？我想吐恶心呕吐消瘦疼痛16中晚期1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷17Horners syndrome颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑

4、下垂及面部无汗的综合征。18食管癌的临床表现三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉或擦样疼痛常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状早期文字内容进展期晚期营养不良、消瘦、恶病质并可出现癌转移、压迫等并发症。191. 病史 2. X线食管钡餐检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5. CT检查 6. 超声内镜检查食管癌的诊断20目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%内窥镜检查21特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%

5、c.分段拉网食管拉网22治疗方法食管癌治疗放疗免疫治疗中医中药治疗手术治疗化疗放疗231.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率8090%，手术死亡率5%手术后五年生存率18.140.8%，早期可达90%手术方法24食管切除及消化道重建的选择胃代食管结肠代食管251.吻合口瘘：2.肺部感染、肺不张3.乳糜胸4.单纯脓胸5.吻合口狭窄6.功能性胃排空障碍7.反流性食管炎8.严重腹泻术后并发症26并发症 食管吻合口瘘多发生在术后 5-10天颈部吻合口瘘多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出 。胸内吻合口瘘，有体温增高、心跳加快、

6、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。 术后极为严重的并发症 死亡率高达 50%原因：1、食道解剖特点； 2、食管血液供应呈节段性，易造成吻 合口缺血； 3、吻合口张力太大； 4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。临床表现处理：1、颈部吻合口瘘经切开引流后多数可以愈合。2、胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术。27并发症 乳糜胸原因：手术中发生胸导管损伤 临床表现：大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克处理：胸腔闭式

7、引流行胸导管结扎术28并发症 吻合口狭窄原因：与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关 临床表现：不同程度吞咽困难 处理：进行食管扩张 食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合 吻合口直径小于1厘米,多在手术后23周发生，也有迟至23个月后29食管癌的护理30术前护理呼吸道准备胃肠道准备营养支持心理护理31呼吸道准备 术前严格戒烟，至少2周术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练保持口腔卫生，治疗口腔疾病术前护理32胃肠道准备术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行

8、结肠代食管者，术前35天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。术前安置胃管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。术前护理33营养支持 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。术前护理34心理护理 应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术术前护理35食管癌术后胃管营养管颈内静脉管氧管腹腔引流管36食管癌术后各种管道 胸管 纵

9、膈尿管37术后护理体位病情观察饮食护理胃肠减压护理十二指肠营养管护理胸腔闭式引流的护理完全胃肠外营养的护理健康指导38体位护理未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流39病情观察密切监测生命体征变化严密观察各引流管的引流情况，注意引流的色、质、量等。观察有无并发症的症状，一旦发现立即汇报医生处理。40（1） 禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除1224小时后，先试饮少量水，若无异常，术后5 6日

10、可给流质饮食，术后10日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普通饮食。 进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。饮食护理41（6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养， 34日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。饮食护理42胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢

11、复或肛门排气后胃管方可拔除保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。胃肠减压的护理43十二指肠营养管的护理1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、输注时应取头高30-450或半坐位，以防误吸。注入温度以380左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。3、妥善固定管道，防滑脱

12、。4、注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。44密闭无菌有效引流观察和记录拔管胸膜腔闭式引流护理45胸腔冲洗的护理1、引流管的放置 由医生在患者胸腔内留置胸腔闭式引流管两根，上端引流管放置在锁骨中线第 23肋间, 下端引流管放置在腋中线 78肋间。2、冲洗液的配置 遵医嘱配置胸腔冲洗液，如0.5%甲硝唑100ml或0.9%氯化钠注射液100ml+0.5%碘伏20ml等冲洗液胸腔滴注，若用碘伏冲洗，应遵医嘱执行碘过敏试验，阴性者方可使用。冲洗液温度不宜过凉。冲洗液用药物加热器, 使冲洗液温度达到3537 , 过冷或过热都会引起一系列的胸腔反应。3、冲洗的体位 胸腔冲洗时滴注工具一般选用输液管道

13、，冲洗时用卵圆钳夹闭下端闭式引流管。冲洗时取低斜卧位, 待冲洗液滴入后指导患者根据病灶的部位选择合适的体位；冲洗液注入后视患者耐受程度变换体位 (一般每30min 翻身一般) , 以使冲洗液与胸膜广泛接触 , 提高冲洗效果。4、冲洗速度和量 冲洗液的滴注速度不宜过快，以3040 滴/ min从上胸腔冲洗管中滴入, 冲洗过程中以血管钳夹闭引流管。冲洗量每日也不宜过多。一天12次为宜，一般遵医嘱冲洗时间为710天。此外，要防止气体进人胸膜腔，勤巡视，滴注完毕及时关闭输液管活塞。保持引流管通畅，冲洗时每半小时挤压引流管，避免堵塞。5、患者反应的观察 冲洗过程中，要注意观察引流液的量、颜色、性质等，观

14、察患者有无胸闷、刺激性咳嗽, 症状较轻时，可减慢滴速, 如出现呼吸困难、气促明显应立即停止冲洗, 给予紧急处理。46输注护理配 制病情观察TPN的护理47TPN的配制要求 环境要求 配制间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度20-25，相对湿度70以下，保持空气流通。设备 洁净层流台是配制中心的最重要的净化设备。操作 营养液必需专人配制，配制前20 min启动洁净台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行。48TPN的配制流程先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸

15、中；脂溶性维生素注入脂肪乳中；然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质；最后将脂肪乳注入营养袋中，充分混匀再次检查。49TPN输注护理输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种,临床以中心静脉输入为多。输注的注意事项：1、应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。2、配好的TPN应在24小时内用完。如暂时不用可放置于4-10冷藏柜中。储存时间不能超过24小时 .3、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液的稳定性。4、严格无菌操作，避免感染。50TPN 病情观察电解质血脂、血气全身情况营养指标血糖肝肾功能TPN电解质血脂、血气全身情况营养指标血糖肝肾功能TPN

16、51健康指导精神 饮食洗浴 活动疼痛 反流进食后胸闷、气促吞咽困难进一步治疗术后随访及复查1-67-1052健康教育1、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食进食不宜过快、过饱，少量多餐，细嚼慢咽，应避免吞咽大块食团。3、活动术后一个月:避免较剧烈活动，逐渐增加活动量。术后三个月:可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1-3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。53健康教育6、反流 休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头 高

17、足低位。 药物治疗：奥美拉唑、吗丁啉7、进食后胸闷、气促 大多数是进食后胸胃扩张所致，可少食多餐，随时间症状会逐渐减轻至消失。8、吞咽困难 术后一个月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口 狭窄所致。 可用以下方法治疗:消除恐惧心理。改善饮食性状。口服3盐水。尽可能坚持进食，以食物扩张食管。术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。54健康教育9、进一步治疗 采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗 10、术后随访及复查 术后2年内，每3-4个月复查一次 术后3-5年，每6个月复查一次 术后5年后，每年复查一次 有症状者 应及时就诊予以相应的检查及治疗。 55谢谢大

18、家！谢谢观赏56护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想258基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。59“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 60护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段

19、。61护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。621、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容63护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房

20、案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 64查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 65按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 66 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房67护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查

21、房 68护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。69制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房70查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及

22、的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。71制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。72物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。73查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 74查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查

23、人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 75查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 76查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体

24、检。77病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 78评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。79评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危

25、险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。80查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。81英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 82中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 8

26、3中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 84中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 85举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定

27、义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。86按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 87健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理

28、、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 88护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 89护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常

29、用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 90举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。91科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 92科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制

30、度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。93查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 94 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息

31、意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！95Thank You !谢谢！三级护理查房及内科护理 查房示例97 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房98三级护理查房-临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 99三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 100三级护理查房-常规 评价性 查房.

32、是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房101 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长102 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务103 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 104 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走

33、失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 105 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周106三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 107 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决

34、 的护理问题时间为约5min三级查房的组织108 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织109 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织110 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的

35、护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织111 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织112113 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不

36、易区分，故统称为脑梗塞。114脑梗塞（内科护理查房）115基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。116主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。117现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养

37、脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。118既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。119功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。120功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般

38、晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。121功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。122家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。123心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。124客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。125客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）： PO2：89.5