风湿病总论大课ls课件

1、风湿病的概念1、风湿病是机体结缔组织炎性病变 及免疫功能异常为主的一类疾病。2、风湿病多属自身免疫病或结缔组织病。3、旧称胶原病。2020/11/31风湿病的概念1、风湿病是机体结缔组织炎性病变2020/11/骨科呼吸血液肾内心内风湿病免疫学 皮肤内分泌风湿病与其它学科的关系2020/11/32骨科呼吸血液肾内心内风湿病免疫学 皮肤内分泌风湿病与其它学科 风湿病的分类(1)（ACR, 1993）分 类 疾 病. 弥漫性风湿病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、JRA、系统 性血管炎、弥漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的关节炎 AS、RS、PSA等. 骨关节炎 原发性、继发性. 感

2、染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎V. 代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、 相关风湿病 Whipples 病2020/11/33 风湿病的分类(1)（ACR, 1993）分 . 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 . 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感神经营养不良. 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性骨炎、缺血性骨坏死. 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、肌腱炎、纤维织炎. 其它有关节表现 复发性风湿病、绒毛结节性 的疾病 滑膜炎 风湿病的分类(2)（ACR, 1983） 分 类 疾 病2020/11/34. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移风湿病的病因感染：病毒、细菌、衣

3、原体等环境：潮湿、寒冷、紫外线等内分泌：雌孕激素失调免疫紊乱：T、B细胞亚类异常遗传：HLA-DRb1、 HLA-DRb2、DR3、 TCR-Vb 3、14、17 2020/11/35风湿病的病因感染：病毒、细菌、衣原体等2020/11/35 风湿病易感基因 (1)疾病HLA基因 频率 (%) 患者 对照相对危险度强直性脊柱炎赖特综合征肠病性关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮白塞病 B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B5190705070455088830202590401063.532020/11/36 风湿病易感基因 (1)疾病HLA基因 频率 不同种族类风湿关节炎和正常人DR4的

4、检出率美国白人美国黑人英国人法国人挪威人墨西哥人日本人以色列犹太人 科威特人我国汉族人 北京地区 上海地区 沈阳地区56-574065586464663741.651.446.653.628-241034183535393923.22416.5252.9-5.85.413.276.257.47.42.81.32.73.13.53.4RA患者(%) 正常对照组(%) RR2020/11/37不同种族类风湿关节炎和美国白人56-5728-242.9-5含RA基因型共同序列的几种蛋白质片段蛋白质来源DR1*0401EBVgp110E coli(draJ)B. ovisC. crescentusL.

5、lactisR. frediiH. influenzaeDLLEQKRAAVDTYCQNQEQKRAAQRAAGLTDSQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRFGLSDSQKRAAYDRFGLSDEQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRYGLGVDQKRAAYDQYG氨基酸序列2020/11/38含RA基因型共同序列的几种蛋白质片段蛋白质来源DR1*04RA共同表位(QK/RRAA，SE)与RA患者骨质破坏的关系(395例, 病程2年)分组例数骨质破坏例数RF+RF-RF+/SE+RF+/SE-RF-/SE+RF-/SE-118241803413410677(65%)69(29%)

6、54(68%)19(56%)52(39%)17(16%)2020/11/39RA共同表位(QK/RRAA，SE)与RA患者骨质破坏的关系2020/11/3102020/11/3102020/11/3112020/11/3112020/11/3122020/11/312风湿病的特征性表现1、皮疹 2、粘膜溃疡3、皮下结节 4、腊肠指5、皮肤硬化 6、多浆膜炎7、关节炎/痛 8、晨僵2020/11/313风湿病的特征性表现1、皮疹 风湿病的共同特点1. 反复发作2. 全身症状：发热、皮疹、关节肿痛/炎、淋 巴结肿大等3. 多系统损害：免疫、心、肺、肾、消化、 血液、骨关节等4. 血清学检查：多种自

7、身抗体，如ANA等2020/11/314风湿病的共同特点1. 反复发作2020/11/314SLE修订的分类标准 (ACR, 1982)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎7、肾损害： 尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常： 溶贫或白细胞4000/mm3 或淋巴细胞1500或血小板 103/mm310、免疫学异常： LE细胞+或dsDNA抗体+或Sm抗体 +或梅毒血清试验假阳性11、抗核抗体阳性* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。2020/11/315SLE修订的分类标准 (ACR, 19

8、82)1、颊部红斑* 1987年修订的RA诊断标准1、晨僵至少1小时（6周）。2、3个或3个以上关节区同时肿胀或 积液（6周）。3、腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀（6周）。4、对称性关节肿胀（6周）。5、皮下结节。6、手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子阳性（该滴度在正常人 的阳性率3个月2、腰椎活动受限3、胸扩展度受限4、骶髂关节炎（双侧2-4级；单侧3-4级） * 具第4项及1-3中之一项可诊断 2020/11/318 强直性脊柱炎诊断标准2020/11/318 反应性关节炎（ReA）1、 感染史或实验室感染证据2、 关节炎（非对称性、下肢多发）3、 除外其它关节炎（如感染性、晶体性

9、、 风湿性） * B27可阴性、 可无眼炎、皮疹等关节外表现2020/11/319 反应性关节炎（ReA）2020/11/319未分化型脊柱关节病(UDSA) 诊断标准（ESSG，1991年） 炎性脊柱痛或非对称性关节炎或下肢关节炎,加下列条件之一：1、家族史（AS，PsA, Reiters, ReA）2、银屑病3、炎性肠病4、尿道炎、肠炎或宫颈炎史5、双侧臀部交替疼痛6、肌腱端病7、骶髂关节炎2020/11/320未分化型脊柱关节病(UDSA)2020/11/320混合性结缔组织病(MCTD)1、症状 （1）雷诺氏现象 （2）手指和手肿胀2、抗nRNP抗体阳性3、混合表现 （1）SLE样表现

10、：关节炎、心包炎、胸膜炎、 面部红斑、白细胞及血小板减少 （2）硬皮病样表现：指端硬化、肺纤维化、肺 功能下降、食道功能障碍 （3）多肌炎样表现：肌无力、肌酶增高、肌电 图示骨源性损害 * 符合症状之一 + nRNP抗体阳性 + 混合表现 之一者可诊断。2020/11/321混合性结缔组织病(MCTD)1、症状2020/11/321干燥综合征(SS)诊断标准一、原发性干燥综合征 1. 眼干症状及体征： (1) Schirmers实验+ (2)角膜荧光染色+ 2. 口干症状及体征： (1)腮腺流量减低 (2)唇腺活检阳性(1分) 3. 实验室指标： (1) RF1:320 (2) ANA1:32

11、0 (3) SSA 或 SSB抗体阳性二、继发性干燥综合征 RA、SLE、PM、PSS合并干燥综合征。三、除外其它原因引起的眼干，腮腺肿大。 * 肯定诊断：1 + 2 + 3中之一项。2020/11/322干燥综合征(SS)诊断标准一、原发性干燥综合征2020/11白塞氏综合征诊断标准1、反复口腔溃疡：每年发作三次以上。2、以下条件中两项以上： （1）外阴溃疡 （2）眼炎 （3）皮疹：毛囊炎、结节性红斑 （4）皮肤针刺反应2020/11/323白塞氏综合征诊断标准1、反复口腔溃疡：每年发作三次以上。20皮肌炎/多肌炎诊断标准(1975)1、对称性肌无力，伴吞咽及呼吸肌肌力减退2、肌活检阳性3、

12、肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT4、肌电图示肌源性损害5、典型皮疹 具备1-4项者可诊断多肌炎 具备1-4中3项以上及典型皮疹可诊断皮肌炎2020/11/324皮肌炎/多肌炎诊断标准(1975)1、对称性肌无力，伴吞咽及 成人Stills 诊断标准 （Cush，1987年） 1、发热（39） 2、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANACTX （0.75-1g/m2）+甲强龙 骁悉可能对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高。 2020/11/347骁悉（霉酚酸酯）作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷羟氯喹在类风湿关节炎治疗中的应用1

13、. 临床应用: 国外 -30年; 国内2年。2. 疗效: 有效率53-78%; 适合联合用药。 轻者: HCQ + MTX, HCQ+SSZ 重者: HCQ+MTX+SSZ 3. 用法: 200mg, 2次/日, 维持量: 200-400mg/日。4. 不良反应: 上腹不适, 头晕, GPT升高, 血象, 视网膜病变。 *1207例，剂量6.5mg/kg/d，无视网膜病变发生。 *可能减低MTX对肝脏的影响。J Rheumatology 1997; 24:1896-9022020/11/3481. 临床应用: 国外 -30年; 国内2年。J Rheu免 疫 净 化误区(1980s): *免疫清

14、除滥用 (适应症及方法)。 *忽视与药物联合：免疫清除只能使病情得到缓解, 但不能控制RA的发展。 1、免疫清除 (1) 血浆置换: 部分血浆清除。 (2) 双重过滤：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。 *(3) 免疫吸附：吸附免疫球蛋白, 巨噬细胞, 单核细胞， 或单个核细胞。 *(4) 选择性细胞清除: 选择性去除单个核细胞等。 2、免疫重建 干细胞移植2020/11/349免 疫 净 化误区(1980s): 2020/1免疫吸附/细胞清除对顽固性RA治疗作用的评价 1. 疗效： 免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性RA有明 显疗效，副作用少。 2. 适应症：严格选择适应症 (正规治疗无效,

15、免疫球蛋 白明显增高, 多种自身抗体阳性, 非晚期患 者, 无重要脏器受累等)。 3. 方法： 1次/W4 - 8；或每日一次3。 4. 联合治疗：联合DMARDS治疗, 或CTX小冲击， 既有近期疗效，又可能取得远期的效果。 D. Furst, A&R, 1999 J. Bertram, J Rheum.1999 B. Weissman, J Rheum. 20002020/11/350免疫吸附/细胞清除对顽固性RA 1. 疗效： 免疫吸干细胞移植治疗RA效果评价Center No.T-cell(-)GraftRemissionLeidenSydneyPerthMelbourneHobart

16、BrusselsChicagoOmaha124111241YNNNNYYNPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC auto8 Rsp(721m)1 Rsp 1Y,3 Rsp 3-12MCr 2Y,Cr 15M,10m5m3 Rsp (1Y)3mRefVerburgSnowdenJoskeMcCollLowenthallDurez BurtPavletic *近期效果肯定，有一定风险，严格入选条件2020/11/351干细胞移植治疗RA效果评价Center No.T-cell(类风湿关节炎新免疫治疗的

17、趋势“ abrogate T cell activation, and inhibit the outgrowth of T cell clones”“阻止T细胞激活,抑制T细胞增殖” C.M.Weyand, Rheumatoloy, 2000 2020/11/352类风湿关节炎新免疫治疗的趋势“ abrogate T ce多肽/疫苗类制剂1. HLA-DR4/DR1多肽 对关节肿痛及晨僵效果良好, 患者耐受较好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射, 1次/ 6-8周)。 Clair, J Rheum, 20002. TCR-Vb疫苗 IR501 (Vb3, 14, 17 mix) -可缓解关节肿痛及晨僵,无明显 不良反应(肌注, 90-300mg, 1次/4周)。 Moreland, A