昏迷急诊诊断和处理课件

1、昏迷的急诊诊断与处理昏迷的急诊诊断与处理昏迷的急诊诊断与处理概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。2020/11/32昏迷的急诊诊断与处理昏迷的急诊诊断与处理昏迷的急诊诊断与处理概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。2020/11/32

2、概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重意识障碍昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。人的意识由意识水平及意识内容两部分组成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者指人的思维、情感、记忆、知觉、行为等。昏迷即上述内容完全消失。 2020/11/33意识障碍昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功意识障碍的类型觉醒程度障碍意识内容障碍2020/11/34意识障碍的类型觉醒程度障碍2020/11/34觉醒程度障碍 嗜睡: 持续延长的睡眠，定向力保留，配合检查 昏睡: 深度睡眠，可有定向力障碍，不能配合检查 昏迷: 不能被唤醒2020/11/35觉醒

3、程度障碍 嗜睡: 持续延长的睡眠，定向力保留，配合检查意识内容障碍 意识朦胧: 意识范围缩小，常有定向力障碍，注意力不集中伴错觉，激惹 谵妄: 较意识朦胧严重，幻觉、错觉、妄想，可引起恐惧，伤人行为。2020/11/36意识内容障碍 意识朦胧: 意识范围缩小，常有定向力障碍，注意概 述昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。2020/11/37概 述昏迷的定义：2020/11/37概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及

4、各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期2020/11/38概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要概 述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。 对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。2020/11/39概 述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应, 概

5、述 但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。2020/11/310概 述 但因意识障碍常呈波动性和移动概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。2020/11/31

6、1概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：32020/11/312Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差，3分生存者罕见2020/11/313概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-1昏迷的病因

7、昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病2020/11/314昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学人脑的结构人脑MRI影像人脑结构示意图2020/11/315人脑的结构人脑MRI影像人脑结构示意图2020/11/31解剖学基础：1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统（网状结构）2020/11/316解剖学基础：1。特异性上行投射系统 2020脑干上行网状激活系统2020/11/317脑干上行网状激活系统2020/11/317不同部位脑损害昏迷的发病机制 1、局限性病变：幕上占位性病变幕上占位性

8、病变逐渐扩大，压力递增时，同侧可形成颞叶疝，压迫脑干，损害脑干上行网状激活系统，同时累及大脑皮质，损害大脑非特异性投射系统而导致昏迷。幕下占位性病变：后颅凹容量较小，幕下占位易使压力骤升，引起小脑扁挑体疝，延髓受压，缺血、缺氧，导致昏迷、呼吸、循环障碍，死亡。脑干病变直接损害脑干网状结构上行激活系统，引起昏迷。2020/11/318不同部位脑损害昏迷的发病机制 1、局限性病变：2020/1不同部位脑损害昏迷的发病机制 2、弥漫性病变：颅内炎症：颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内压升高，引起严重昏迷抽搐等。弥漫性神经轴索损伤：发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深昏

9、迷。2020/11/319不同部位脑损害昏迷的发病机制 2、弥漫性病变：2020/1不同部位脑损害昏迷的发病机制3、脑缺血缺氧性昏迷：中抠神经系统耗氧量大，因此对缺血缺氧的耐受力也较差，在缺氧2-4min后，无氧代谢就停止，能量 产生也停止，所贮备的ATP和糖原在10min内即完全耗竭，脑功能丧失。2020/11/320不同部位脑损害昏迷的发病机制3、脑缺血缺氧性昏迷：2020/不同部位脑损害昏迷的发病机制4、代谢性，中毒性昏迷：肝昏迷：是由多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代谢障碍。肺性脑病：由缺氧，CO2滁留引起。心源性脑病：心 脏 骤停，心肌梗死，心力衰竭，所致脑缺血缺氧。肾性脑病：尿毒症后期

10、。各种毒物所致脑功能障碍。体温失衡：中暑、低温。电解质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中毒）呼、代性酸、碱 中毒。内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性，硐症酸中毒，低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等 。胰性脑病：2020/11/321不同部位脑损害昏迷的发病机制4、代谢性，中毒性昏迷：202昏迷的病因颅内疾病：1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、蛛网膜下腔出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等2020/11/322昏迷的病因颅内疾病：2020/11/322昏迷的病因颅内疾病：3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿

11、、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作2020/11/323昏迷的病因颅内疾病：2020/11/323昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象2020/11/324昏迷的病因颅外疾病：2020/11/324昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害 感染

12、中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒2020/11/325昏迷的病因颅外疾病：2020/11/325昏迷的病因颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变甘庶等2020/11/326昏迷的病因颅外疾病：2020/11/326昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病 史体 检实验室检查2020

13、/11/327昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步病史采集 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！2020/11/328病史采集 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征快昏迷患者一般检查体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤2020/11/329昏迷患者一般检查体温2020/11/329昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静

14、安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温2020/11/330昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病1. 体温202 缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血2. 脉搏昏迷患者一般检查2020/11/331 缓慢有力: 颅内压增高2. 脉搏昏迷患者一般检查20203. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查2020/11/3323. 呼吸

15、 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒昏迷患者一般检查2长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3. 呼吸昏迷患者一般检查2020/11/333长吸式呼吸3. 呼吸昏迷患者一般检查2020/11/333A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-异常节律2020/11/334A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸E. 延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一

16、般检查3. 呼吸-异常节律2020/11/335C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4. 血压昏迷患者一般检查2020/11/336过高-脑出血高血压脑病颅内压增高4. 血压昏迷患者一般5. 气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查2020/11/3375. 气味 酒味-急性酒精中毒昏迷患者一般检查2020/1患者皮肤黄染6. 皮肤粘膜 黄染: 肝昏迷药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白: 休克贫血

17、低血糖 潮红: 高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查2020/11/338患者皮肤黄染6. 皮肤粘膜 黄染: 肝昏迷药物中毒昏迷患者望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患者一般检查2020/11/339望诊可见浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患者一般检查2020/1昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征5. 脑干反射2020/11/340昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征2020/11/34

18、0 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1. 脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查2020/11/341 颈强直Brudzinski征1. 脑膜刺激征昏迷患者神经昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2. 眼征2020/11/342昏迷患者神经系统检查瞳孔瞳孔散大

19、瞳孔缩小瞳孔散大2. 眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置（凝视） 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2. 眼征2020/11/343眼底视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2. 眼征20 用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查2020/11/344 用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛

20、反应3. 疼痛反应昏 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射) 可引起3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查2020/11/345 去皮层强直 可引起3. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查202 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 4. 瘫痪体征昏迷患者神经系统检查2020/

21、11/346 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫4. 瘫痪体征昏迷 头眼反射又称玩偶头实验：大脑半球弥漫性病变时该反射出现，脑干病变时该反射消失 眼前庭反射又称冷热水实验 眼脊反射，瞳孔对光反射，角膜反射等5脑干功能检查昏迷患者神经系统检查2020/11/347 头眼反射又称玩偶头实验：大脑半球弥漫性5脑干功能检查昏存在其他脑干功能受损，瞳孔反应正常，是诊断代谢性脑病的金标准代谢性脑病和结构性脑病的鉴别昏迷患者神经系统检查2020/11/348存在其他脑干功能受损，瞳孔反应正常，是诊断代谢性脑病和结构性昏迷患者神经系统检查应重点而简洁，如瞳孔光反射，玩偶头实验，疼痛刺激引起的运动反射及脑膜刺

22、激症总结昏迷患者神经系统检查2020/11/349昏迷患者神经系统检查应重点而简洁，如瞳孔光总结昏迷患者神经系昏迷的诊断实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG8、血、尿、便常规2020/11/350昏迷的诊断实验室检查2020/11/350昏迷的诊断神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高2020/11/351昏迷的诊断神经

23、影像学检查2020/11/351与其它疾病鉴别植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射) 2020/11/352与其它疾病鉴别植物状态：2020/11/352与其它疾病鉴别木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。2020/11/353与其它疾病鉴别木僵状态：2020/11/3

24、53与其它疾病鉴别心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。2020/11/354与其它疾病鉴别心因性昏迷:2020/11/354与其它疾病鉴别意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。2020/11/355与其它疾病鉴别意志缺乏症：2020/11/355

25、与其它疾病鉴别闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。2020/11/356与其它疾病鉴别闭锁综合征：2020/11/356 发作性睡病白天嗜睡猝倒发作睡眠麻痹入睡前幻觉2020/11/3572020/11/357与其它疾病鉴别脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、

26、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。2020/11/358与其它疾病鉴别脑死亡：2020/11/358昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗2020/11/359昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病紧急处理 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克2020/11/360昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病2020/11/360紧急处理 2 癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理2020/11/361紧急处理 2 癫痫消化道出血严重