新生儿复苏指南-课件

1、新生儿复苏指南（2011年修订）新生儿复苏指南（2011年修订）前言新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。我国制定了新的中国新生儿复苏指南(2011年版），刊登在中国新生儿科杂志2011年第26卷第4期。前言新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原新的指南目标和原则1.确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2.加强产儿科合作，共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡：高危分娩前讨论；儿科医生产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿

2、监护和查房。新的指南目标和原则1.确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿需要复苏的相关危险因素（产前）产妇有糖尿病妊娠高血压胎儿贫血或同种免疫病既往死胎或新生儿死亡史妊娠中、后期出血 孕妇感染孕妇心、肾、肺等疾病羊水过多、过少胎膜早破胎儿水肿过期妊娠多胎妊娠胎儿大小与孕期不符孕妇用药、吸毒胎儿畸形或异常胎动减弱无产前检查年龄16岁或35岁需要复苏的相关危险因素（产前）产妇有糖尿病胎儿水肿需要复苏的相关危险因素（产时）急诊剖宫产产钳或胎吸助产臀先露或其他异常先露早产急产羊膜炎胎膜早破（超18小时）滞产（超过24小时）第二产程延长（超2h）巨大儿持续胎儿心动过缓胎心图形可疑产妇使用全身麻醉剂子宫强

3、直性收缩产前4h内用过麻醉药羊水胎粪污染脐带脱垂胎盘早剥前置胎盘明显的产时出血需要复苏的相关危险因素（产时）急诊剖宫产持续胎儿心动过缓新的指南目标和原则3.在卫生行政领导的干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立有行政管理人员、产科、儿科医师、助产士及麻醉师组成的院内复苏领导小组。新的指南目标和原则3.在卫生行政领导的干预下将复苏指南及常规新的指南目标和原则4.在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏分为4个步骤：快速评估和初步复苏；正压通气和氧饱和度监测；气管插管和胸外按压；药物和（或）扩容。新的指南目标和原则4.在ABCDE复苏原则下，新

4、生儿复苏分为一、复苏准备（人员和器械）1.每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2.复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士各1名（复苏小组）3.多胎分娩的每个新生儿都应有专人负责。4.复苏小组每位成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技术。5.新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。（细节决定成败）一、复苏准备（人员和器械）1.每次分娩时有1名熟练掌握新生儿二、复苏的基本程序评估-决策-措施的基本程序贯穿于整个复苏过程且不断重复： 评估 措施 决策二、复苏的基本程序评估-决策-措施的基本程序贯穿于整个复苏过复苏的基本程序评估主要基于3个体征：呼吸、心率

5、、氧饱和度。通过评估这3个体征的每一项来确定每一个步骤是否有效，其中，心率是3个体征中权重最大的一个，对决定进入下一步骤最重要。复苏的基本程序评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。复苏的步骤（一.快速评估）出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：足月吗？羊水清吗？（逐渐不再评估）有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。复苏的步骤（一.快速评估）出生后立即用几秒钟的时间快速评估4复苏的步骤（二.初步复苏）1.保暖2.体位3.吸引4.擦干5.刺激复苏的步骤（二.初步复苏）1.保暖保 暖将新生儿放在辐射热源下因地制宜采取保温措施 保 暖早产儿保温早产儿150

6、0g，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上早产儿保温早产儿1500g，如采取以下措施可降低发生体温过体位通畅气道按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线 2000 AAP/AHA体位通畅气道按照如下步骤通畅气道 2000 AAP/A吸引：用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。应限制吸管的深度和吸引时间 （10s），负压 100mmHg。 吸引：用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔 羊水胎粪污染时的处理：有活力-初步复苏，无活力，采用胎粪吸引管进行气管

7、内吸引。 羊水胎粪污染时的处理：有活力-初步复苏，无活力，采用 吸引胎粪 2000 AAP/AHA使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 吸引胎粪 2000 AAP/AHA使用喉镜看到声门擦 干快速擦干全身后拿开湿毛巾,重新摆头位以保证呼吸道开放擦 干快速擦干全身后拿开湿毛巾,重新摆头位以保证呼吸道开放刺 激用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸若无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。刺 激有关用氧的推荐县以上医疗单位在产房添置空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪。无论足月或早产儿正压通气均要在脉氧仪的监测下进行（右上肢腕部）。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给3

8、0%40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。自动充气式气囊接氧气去储氧袋（氧浓度为40%），不接氧气21%，接氧气加储氧袋100%。有效通气90秒心率不增加或氧饱和度增加不满意可将氧浓度提高到100%。有关用氧的推荐县以上医疗单位在产房添置空氧混合仪和脉搏氧饱和 脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪空氧混合仪空氧混合仪新生儿复苏指南-课件 脉搏氧饱和度仪的应用新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后1-2min内提供可靠的读数。只要有充足的心排出量和皮肤血流量，它测量的结果都是可信的。 脉搏氧饱和度仪

9、的应用新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）在将脉搏氧饱和度仪的传感器与仪器连接前先与病人连接将更迅速的产生可信的结果。 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管复苏的步骤（三.正压通气）复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。指征：呼吸暂停或喘息样呼吸；心率100次/min。复苏的步骤（三.正压通气）复苏成功的关键在于建立充分的正压通气囊面罩正压通气（1）通气压力：开始2025cm H2O ，少数病情严重的新生儿可用23次3040cm H2O，以后维持在20cm H2O。（2

10、）通气频率：4060次/min(胸外按压时为30次/min)。（3）吸呼比：捏放气囊的时间比为1:2。（4）有效的正压通气：显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。气囊面罩正压通气（1）通气压力：开始2025cm H2O 气囊面罩正压通气（4）矫正通气步骤：1）摆正体位2）重新吸引3）调整面罩4）张开嘴巴5）必要时加大压力6) 必要时替代气道气囊面罩正压通气（4）矫正通气步骤：气囊面罩正压通气(5)经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管实施正压通气（步骤正确

11、仍不改善），并检查及矫正通气动作。矫正通气步骤30s后如心率2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。（7）国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。 气囊面罩正压通气（6）持续气囊面罩正压通气（2min）可产新生儿复苏正压通气装置的改进T-组合复苏器（T-piece）新生儿复苏正压通气装置的改进T-组合复苏器（T-piece） 早产儿的辅助通气动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的吸气峰压（PIP)损伤。大多数呼吸暂停的早产儿可用的吸气峰压为2025CMH2O，应

12、做压力监护。 早产儿的辅助通气动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的 早产儿的辅助通气早产儿应用正压通气时保持呼气末正压（PEEP）能增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤。对复苏后有自主呼吸的早产儿，持续的呼气末气道正压也是有益的。 早产儿的辅助通气早产儿应用正压通气时保持呼气末正压（PT-pieceT-pieceT组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点（气流及压力限制）单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需）T组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多

13、的一种正正压通气的吸气峰压吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。新指南建议在复苏气囊安装压力计。新指南建议：如果监护压力，早产儿吸气峰压20-25cmH2O可以有效，PEEP5cmH2O在某些足月儿可能需要30-40cmH2O。正压通气的吸气峰压吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，正压通气的吸气峰压如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。正压通气的吸气峰压如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使 （四）喉镜下经口气管插管 1.气管插管的指征：需要气管内吸引清除胎粪。气囊面罩正压通气无效或需要延长。

14、胸外按压。经气管注入药物。特殊复苏情况，如先天隔疝(立即气管插管)或超低出生体重儿。 （四）喉镜下经口气管插管 1.气管插管的指征：表1 不同体重气管导管型号和插入深度的选择 . 新生儿体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm)a 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 . 注：a为上唇至气管导管管端的距离内径=(w/2+2)mm;唇端距离=w+5-w+6表1 不同体重气管导管型号和插入深度的选择 . 插管成功的秘诀充分暴露声门（不可上撬镜片，应上提和后拉镜柄）插管成功的秘诀充分暴露声门（不可上撬镜片，应上提和后拉镜柄）插管是否成

15、功的判断胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、肤色和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。 插管是否成功的判断胸廓起伏对称。气管插管时的注意点插管不要超过20秒。如无法暴露声门并在20秒内插入导管，则撤出喉镜，用气囊面罩100%氧正压人工呼吸使新生儿稳定，然后重试。插管前预输氧，插管时输常压氧。确定导管已插入气管是极其重要的。导管插错位置比未插管后果更严重。气管插管时的注意点插管不要超过20秒。如无法暴露声门并在20羊水胎粪污染时的处理（一）有无“活力”的概念如何使用胎粪吸引

16、管如何清除气道内的胎粪吸出胎粪前刺激呼吸有害无益羊水胎粪污染时的处理（一）有无“活力”的概念羊水胎粪污染时的处理(二）所有分娩中约12%伴有羊水粪染羊水粪染的新生儿中约20-30%气管内存在胎粪MAS是新生儿危重病症和重要死因七版窒息复苏教材不提倡胎粪吸引（无论有无活力）羊水胎粪污染时的处理(二）所有分娩中约12%伴有羊水粪染羊水胎粪污染时的处理(三）首先评价新生儿有无活力“有活力”的定义是呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率100次/min呼吸不规则、肌张力低下、心率100次/min三项中有任何一项都为“无活力”无活力的新生儿在分娩后呼吸出现前立即对其气管进行吸引羊水胎粪污染时的处理(三）首先

17、评价新生儿有无活力羊水胎粪污染的处理(四）插入喉镜，用12F或14F吸管清洁口腔和后咽部，直至看到声门将气管导管插入气管将气管导管经胎粪吸引管与吸引器相连慢慢退出导管时进行吸引（3-5秒）必要时重复操作，直至再无胎粪吸出或新生儿的心率提示必须尽快进行复苏吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率、氧饱和度羊水胎粪污染的处理(四）插入喉镜，用12F或14F吸管清洁口气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）（五）喉罩气道喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。指征新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。小下颌后舌相对较大

18、，如Robin综合症和唐氏综合征。新生儿体重2000g。（五）喉罩气道新生儿复苏指南-课件喉罩气道（LMAs）构造 喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。喉罩气道（LMAs）方法： 用食指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。喉罩气道（LMAs）方法： 喉罩气道（LMAs）（六）、胸外按压何时开始胸外按压如何进行按压（部位、深度、频率、手法）如何将胸外按压与正压人工呼吸配合进行何时停止胸外按压（六）、胸外按压何时开始胸外按压胸外

19、按压的指证指征：充分正压通气30s后心率60次/min.须在正压通气同时进行胸外按压。胸外按压是指有节奏地按压胸骨以达到：按压脊柱上方的心脏；增加胸腔内的压力；促进身体重要器官的血液循环。胸外按压时应气管插管进行正压通气 （氧浓度调至100%）。胸外按压的指证指征：充分正压通气30s后心率60次/min胸外按压如何操作两种方法：拇指法，双指法（要求垂直用力）按压部位：新生儿两乳头连线中点的下方，胸骨体下1/3处。按压的深度：使胸骨下陷约前后胸直径1/3的深度，两次按压之间手指不得离开胸部。频率：每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，4个动作2秒钟。按压与通气须默契配合：按压与通气比例为3:1，即

20、每分钟90次按压和30次呼吸，约120个动作。每个动作约0.5,2s内3次胸外按压加1次正压通气。如心率60次/min，则停止按压（氧浓度下调至40%）。胸外按压如何操作两种方法：拇指法，双指法（要求垂直用力）（七）复苏时的药物使用药物的品种何时给药何处给药如何给肾上腺素如何扩容（七）复苏时的药物使用药物的品种复苏时可使用的药物ABCD中绝大多数只需ABC，2新生儿需要用药产房用于复苏的药物仅限于肾上腺素、扩容剂，且应严格掌握适应症。心动过缓通常是因肺部充盈不充分或严重缺氧，此时最重要的是充分正压人工通气。新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。复苏时可使用的药物ABCD中绝大多数只需ABC，2新

21、生儿1.肾上腺素的使用指征：心搏停止或在60s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。注意：在建立充分的通气之前不要使用肾上腺素。1.肾上腺素的使用指征：心搏停止或在60s的正压通气和胸外按肾上腺素 ：使用方法推荐浓度：1:10000用药途径：首选静脉（脐静脉最佳），其次气管导管，3-5min后可重复给药。推荐剂量：静脉：0.1-0.3ml/kg，气管导管内：0.5-1ml/kg。推荐准备：静脉：备于1ml注射器内， 气管内：备于3-5ml注射器内。推荐给药速度：快速尽可能快未建立通道前气管内给药，之后脐静脉给药。肾上腺素 ：使用方法推荐浓度：1:10000扩容剂用药指征对新生儿复苏反

22、应不良（因低血容量）呈现休克的表现（面色苍白，大动脉波动微弱等）合并有胎儿失血可能的病史此时应该监测新生儿血压扩容剂用药指征对新生儿复苏反应不良（因低血容量）扩容剂的选择生理盐水（在产房首选）乳酸盐林格氏液Rh阴性的同型血或O型红细胞悬液（大量失血时）扩容剂的选择生理盐水（在产房首选）扩容的剂量和用法推荐溶液：生理盐水推荐剂量：10ml/kg推荐途径：脐静脉推荐准备：将估计的容量置于大注射器内推荐给药速度：10min以上扩容的剂量和用法推荐溶液：生理盐水脐静脉插管脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻

23、抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。脐静脉插管脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩 正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题(表2)。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病，所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。 正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程规 表2 新生儿复苏的特殊情况 . 情况 病史/临床病症 措施 . 气道机械性阻塞 胎粪或黏液阻塞 胎粪污染

24、羊水/胸廓运动不良 气管导管吸引胎粪/正压通气 后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口腔气道，气管插管 咽部气道畸形（Robin综合征） 舌后坠进入咽喉上方将其堵塞， 俯卧体位，后鼻咽插管 空气进入困难 或喉罩气道肺功能损害 气胸 呼吸困难，双肺呼吸音不对称 胸腔穿刺术 持续紫绀/心动过缓 胸腔积液 呼吸音减低 立即插管 持续紫绀/心动过缓 胸腔穿刺术，引流放液先天性膈疝 双肺呼吸音不对称 气管插管 持续紫绀/心动过缓 ，舟状腹 插入胃管心脏功能损害 先天性心脏病 持续紫绀/心动过缓 诊断评价 胎儿失血/母出血 苍白，对复苏反应不良 扩容，可能包括输血 . 表2 新生儿复苏的特殊 复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括:(1)体温管理。(2)生命体征监测。(3)早期发生并发症。继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。即时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发生异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。 复苏后监护 复