临床心电图学概论(简约版)课件

1、2022/10/21临床心电图学概论四川大学华西医院心血管内科张恒愉2022/10/21临床心电图学概论四川大学华西医院心血管内2022/10/22. Einthoven and Lewis in 1921 2022/10/22. Einthoven and Lewi2022/10/23著名心电学家-黄宛2022/10/23著名心电学家-黄宛2022/10/24第一节 临床心电学的基本知识一 心电发生的原理与心电向量的概念2022/10/24第一节 临床心电学的基本知识2022/10/25心电发生的原理动作电位电偶（正极与负极）除极与复极心电向量 强度与方向2022/10/25心电发生的原理动

2、作电位2022/10/26心肌细胞的除极与复极2022/10/26心肌细胞的除极与复极2022/10/272022/10/272022/10/282022/10/282022/10/292022/10/292022/10/2102022/10/2102022/10/2112022/10/2112022/10/2122022/10/2122022/10/2132022/10/2132022/10/2142022/10/2142022/10/215心肌细胞的动作电位与心电图2022/10/215心肌细胞的动作电位与心电图2022/10/216二 临床心电图（一） 心电图各波段的组成与命名2022/

3、10/216二 临床心电图2022/10/217正常窦性心律2022/10/217正常窦性心律2022/10/218心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：蒲氏纤维与心室肌细胞2022/10/218心电信号传递的三站第一站：窦房结2022/10/219心脏特殊传导系统示意图2022/10/219心脏特殊传导系统示意图2022/10/220常规心电图的波形组成和测量示意图2022/10/220常规心电图的波形组成和测量示意图2022/10/221心电图各波段的组成与命名P波： 心房除极QRS波群： 心室除极PR段： 房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期2022/10/

4、221心电图各波段的组成与命名P波： 2022/10/222P波 QRS波 PR段 ST段 T波 U波2022/10/222P波 QRS波 PR段 S2022/10/223QRS波群的形态R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波： R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s2022/10/223QRS波群的形态R波：首先出现的位于参2022/10/224QRS波群的命名示意图2022/10/224QRS波群的命名示意图2022/10/2252022/10/2252022/10/226心

5、室除极与复极顺序QRS波群与T波2022/10/226心室除极与复极顺序QRS波群与T波2022/10/2272022/10/2272022/10/2282022/10/2282022/10/2292022/10/2292022/10/2302022/10/2302022/10/2312022/10/2312022/10/2322022/10/2322022/10/2332022/10/2332022/10/2342022/10/2342022/10/235Normal LVH RVH2022/10/235Normal LVH RVH2022/10/236（二） 导联体系重点介绍常规心电图导联

6、导联：两点（正与负）构成一个导联心电活动是三维的，心电向量图是二维的，某一导联上的心电图是一维的。导联体系，即用多个一维导联来试图反映三维的心电活动。2022/10/236（二） 导联体系重点介绍常规心电图导2022/10/237肢体导联双极肢体导联 反映额面的情况加压肢体导联2022/10/237肢体导联双极肢体导联2022/10/238双极肢体导联2022/10/238双极肢体导联2022/10/239加压肢体导联实线示导联检测电极与正极相连，虚线示其余二肢体导联电极与负极相连构成中心电端2022/10/239加压肢体导联实线示导联检测电极与正极2022/10/240肢体导联的导联轴与六轴

7、系统（Einthoven）2022/10/240肢体导联的导联轴与六轴系统（Einth2022/10/2412022/10/2412022/10/242胸前导联电路示意图实线示正极与胸导联相连，虚线示肢体导联三个电极各串连一个电阻并连接成中心电端2022/10/242胸前导联电路示意图实线示正极与胸导联2022/10/243胸前导联反映水平面的情况2022/10/243胸前导联反映水平面的情况2022/10/244第二节 心电图的检测和正常数据一 心电图图形描绘和检测二 正常心电图的波形特点与正常值2022/10/244第二节 心电图的检测和正常数据2022/10/245一 心电图图形描绘和检

8、测（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位2022/10/245一 心电图图形描绘和检测（一）各波段2022/10/246（一）各波段时程与心率的检测心电图是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标线上，横坐标为时间。通常情况下，采用25mm/s纸速记录。采取上述标准纸速、时间：横坐标：1小格=1毫米=0.04秒。测量应从内缘到内缘。2022/10/246（一）各波段时程与心率的检测心电图是电2022/10/247各波段时程的检测 R-R间期 P波时限 P-R（P-Q）间期 QRS时限 Q-T（Q-Tc）间期2022/10/247各波段时

9、程的检测2022/10/248心率的检测测量心率的常用的方法有二种： （1）测量6秒内P波或QRS波群出现的数目： 该数目乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟）即为每分种的心率。 （2）测量P-P或R-R间期：测量若干个P-P或R-R间期（需测量5个或5个以上），计算其平均值，代表一个心脏激动周期的时间（单位：秒），60除以该周期即为每分种的心率。2022/10/248心率的检测测量心率的常用的方法有二种：2022/10/249（二）各波段振幅的检测心电图是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫伏10毫米（10mm/mv）。电压：纵坐标

10、1小格=1毫米=0.1毫伏。向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段（P波起始前的水平线） 及QRS波起始部的水平线。2022/10/249（二）各波段振幅的检测心电图是电压随时2022/10/250（三）平均心电轴的检测概念：心室除极主导方向在额面的投影。测定方法： 1查表法： 分别测出导联和导联QRS波群电压 代数和(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表即得。 2作图法： 3目测法：2022/10/250（三）平均心电轴的检测概念：心室除极主2022/10/251平均心电轴的目测法2022/10/251平均心电轴的目测法2022/10/252平均心电轴

11、2022/10/252平均心电轴2022/10/253Normal LAFB LPFB2022/10/253Normal LAFB 2022/10/254平均心电轴的临床意义（1）心脏解剖位置 横位心正常时即可左偏，垂位心电轴可右偏。（2）左右心室的对比 左室肥大，电轴偏左；右室肥大电轴偏右；婴幼儿右室比例大，电轴右偏。（3）心室内除极顺序 下列情况除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室 如室性心动过速、心室起搏心律；室内传导阻滞；心肌局灶纤维化，心肌梗死。2022/10/254平均心电轴的临床意义（1）心脏解剖位置2022/10/255（四）心电图图形循长轴转位概念 自心尖朝向心底

12、部观察，设想心脏可循自身长轴转位顺钟方向转位 提示可能右室肥大逆钟方向转位 提示可能左室肥大2022/10/255（四）心电图图形循长轴转位概念 自2022/10/256心电图图形循长轴转位A为逆钟转位 B正常 C为顺钟转位2022/10/256心电图图形循长轴转位A为逆钟转位 2022/10/257二 正常心电图的波形特点与正常值2022/10/257二 正常心电图的波形特点与正常值2022/10/258*正常窦性心律2022/10/258*正常窦性心律2022/10/2591 P波窦性心律的P波呈钝圆形，在、avF, V4-V6导联应该直立avR导联倒置其它导联可以直立、可以倒置、也可双相

13、(一半直立，一半倒置)P波应0.12秒，振幅在肢体导联0.25毫伏，在胸导联0.2毫伏。2022/10/2591 P波窦性心律的P波呈钝圆形，2022/10/2602 P-R间期从P波起点到QRS波起点P-R正常值0.120.20秒。年龄越大，心率越慢，P-R越长。年龄越小，心率越快，P-R间期越短。2022/10/2602 P-R间期2022/10/261*正常窦性心律2022/10/261*正常窦性心律2022/10/2623.QRS波群1时间 0.060.10秒，偶尔达0.11秒。增宽为心室起源异常或室内传导阻滞；过窄要注意排除机器故障纸速过慢。2波形可简单归纳为主波方向向上还是向下以及

14、Q（q）波的有无：（1）I、II、V4V6导联主波向上，avR，V1导联主波向下。（2）V1、V2导联不应有Q(q)波(可呈QS)，avR、avL导联可有Q波或q波，、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)。（3）V1至V6，R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S比值由小变大。2022/10/2623.QRS波群1时间 0.0602022/10/263QRS波群3电压（1）至少一个肢体导联QRS波群电压和(绝对值相加)0.5mv。（2）至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mv。（3）Rv52.5mv，RavL1.2mv，RavF2.0mv，RI1.5mv，Rv5+Sv13.5-4.0mv。（4

15、）Rv11.0mv，Rv1+Sv51.2mv，RavR0.5mv。2022/10/263QRS波群3电压2022/10/264正常心电图胸前导联QRS波群特点2022/10/264正常心电图胸前导联QRS波群特点2022/10/265室壁激动时间（R峰时间）从QRS起点到R波顶端垂直线的间距有R波量至R峰,R峰有切迹量至切迹第二峰正常V1、V2 0.04s,V5、V60.05s2022/10/265室壁激动时间（R峰时间）从QRS起点到2022/10/266Q波除aVR外,正常Q波应小于同导联的R波的1/4,时间应小于0.04s。2022/10/266Q波除aVR外,正常Q波应小于同导联的20

16、22/10/2674 J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上2022/10/2674 J点2022/10/2685 ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移。偏移正常范围： 1所有导联ST段下移不应超过0.05mv。 2所有肢导联及V4V6导联ST抬高不超过0.1mv。 3V1V2导联ST段抬高不超过0.3mv。 4V3导联ST段抬高不超过0.5mv。2022/10/2685 ST段ST段一般位于等电线上2022/10/2692022/10/2692022/10/270*正常窦性心律2022/10/270*正常窦性心律2022/10/2716 T波1形态 两支不对称，上升支

17、平缓，下降支陡。2方向 I、II、V4V6导联直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相。V1直立，则V2-V6就不应向下。3QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一。2022/10/2716 T波1形态 两支不对称，2022/10/272Ta 波 2022/10/272Ta 波 2022/10/2737 Q-T间期Q-T间期：从QRS波起点到T波终末。正常范围约0.320.44秒，校正Q-T间期（Q-Tc）0.44秒1/2。(避免心率的影响) Q-Tc=Q-T/（R-R）1/2Q-T间期代表心室除极及复极的总时间2022/10/2737 Q-T间期Q-T间期：从QR20

18、22/10/2748 U波心室复极后的电位，机理不清。但异常U波为心室复极异常。正常人可无U波。如有应较低小。一般V3导联较明显。电压、时间应显著小于T波。U波必须直立。2022/10/2748 U波心室复极后的电位，机理不2022/10/275正常窦性心律诊断要点1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。2.P-R间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。2022/10/275正常窦性心律诊断要点1.P波的方向：呈2022/10/276正常窦性心律诊断要

19、点3.P-P间期：并不绝对匀齐，但P-P间期的互差0.12秒。4.心房频率：60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。5.QRS,ST,QT均正常。2022/10/276正常窦性心律诊断要点3.P-P间期：并2022/10/277*正常窦性心律2022/10/277*正常窦性心律2022/10/278小儿心电图的特点1.心率较快2.P波较短3.QRS呈右室优势4.T波变异较大2022/10/278小儿心电图的特点1.心率较快2022/10/279老年人心电图的特点1.异常心电图较多。2.常见的异常心电图有心律失常，ST-T改变，心室肥大。2022/10/27

20、9老年人心电图的特点1.异常心电图较多。2022/10/280第三节 心房与心室肥大1.心房肥大2.心室肥大2022/10/280第三节 心房与心室肥大1.心房肥2022/10/281一 心房肥大（一） 右心房肥大（二） 左心房肥大（三） 左心房及右心房双房肥大2022/10/281一 心房肥大（一） 右2022/10/282心房肥大示意图2022/10/282心房肥大示意图2022/10/283（一） 右心房肥大2022/10/283（一） 右心房肥大2022/10/284右房扩大诊断要点 1.、aVF导联中P波异常高尖，电压超过0.25毫伏（肺型P波）；2.、aVL导联中P波低平或倒置；3

21、.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；4.P波时间仍在正常范围内。2022/10/284右房扩大诊断要点 1.、aVF2022/10/285*右房扩大 2022/10/285*右房扩大 2022/10/286（二） 左心房肥大2022/10/286（二） 左心房肥大2022/10/287左房扩大诊断要点 1.、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.12秒（二尖瓣型P波）；2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒；3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(Ptf-V1)增大0.04mm s。2022

22、/10/287左房扩大诊断要点 1.、aVR2022/10/288*左房扩大 2022/10/288*左房扩大 2022/10/289PtfV1的测量方法2022/10/289PtfV1的测量方法2022/10/290（三） 左心房及右心房双房肥大兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波又高又宽2022/10/290（三） 左心房及右心房双房肥大兼有左心2022/10/291二 心室肥大（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）左心室及右心室双室肥大2022/10/291二 心室肥大（一）左心2022/10/292心室肥大示意图2022/10/292心室肥大示意图2022/10/293（一） 左心室肥

23、大2022/10/293（一） 左心室肥大2022/10/294左心室肥大的诊断要点 1.QRS波群电压的改变(1)RV5或RV6电压超过2.5毫伏；(2)RV5+SV1综合电压超过4.0毫伏(女性超过3.5毫伏)(3)R电压超过1.5毫伏；(4)R+S综合电压超过2.5毫伏；(5)RaVL电压超过1.2毫伏或RaVF电压超过2.0毫伏2.QRS间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期延长超过0.10秒,但一般0.12秒；(2)V5或V6的室壁激动时间延长，超过0.05秒；2022/10/294左心室肥大的诊断要点 1.QRS波群2022/10/295左心室肥大的诊断要点3.ST-T改变(1)

24、V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超过0.50毫米，T波低平、双向或倒置；(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10；(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立；4.QRS电轴常显示电轴左偏。2022/10/295左心室肥大的诊断要点3.ST-T改变2022/10/296*左心室肥大12022/10/296*左心室肥大12022/10/297*左心室肥大22022/10/297*左心室肥大22022/10/298（二） 右心室肥大2022/10/298（二） 右心室肥大2022/10/299右室肥厚的诊断要点 1.QRS波群电压的改变(1)RV1电压超过1.0毫伏；(2)RV1+

25、SV5综合电压超过1.2毫伏；(3)RV1R/S大于1，V5R/S小于1；(4)V1呈qR波形；(5)显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形；(6)RaVR电压超过0.5毫伏；(7)aVR导联R/S大于1；2022/10/299右室肥厚的诊断要点 1.QRS波群电2022/10/2100右室肥厚的诊断要点2.QRS间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者，QRS间期可超过0.10秒；(2)V1室壁激动时间延长超过0.03秒；3.ST-T改变(1)V1V2V3导联中ST段下移超过0.5毫米，T波倒置；(2)、导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置；(3)V5导联S

26、T段上移及T波高耸直立；4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在+1100以上。2022/10/2100右室肥厚的诊断要点2.QRS间期及室2022/10/2101*右室肥厚12022/10/2101*右室肥厚12022/10/2102*右室肥厚22022/10/2102*右室肥厚22022/10/2103（三） 左心室及右心室双室肥大（1）相互抵消电压正常化 QRS波群电压正常，仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变。（2）仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现。右室肥大很显著时也可仅示右室肥大。（3）分别呈现左心室及右心室肥大表现。既有左室高电压，又有右室高电压（如RV5+SV14.0mv，

27、同时RV11.0mv）。2022/10/2103（三） 左心室及右心室双室肥大（1）2022/10/2104心肌缺血与ST-T异常改变2022/10/2104心肌缺血与ST-T异常改变2022/10/2105心肌缺血的心电图心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常进行，从而出现ST-T的异常。需要强调的是这些心电图改变并非心肌缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，可见于心肌梗死，可见于电解质紊乱及药物的影响，还可见于正常人等等。在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床综合分析，强调动态改变。2022/10/2105心肌缺血的心电图心肌缺血时将会影响2022/10/2106心肌缺血心电图表现1ST段下移 一

28、般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。2ST段抬高 多为一过性。3T波异常 在QRS主波向上的导联出现T波低平、双相、倒置，偶为T波对称高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大。2022/10/2106心肌缺血心电图表现1ST段下移 2022/10/2107心内膜下心肌缺血T波对称性高耸2022/10/2107心内膜下心肌缺血T波对称性高耸2022/10/2108心内膜下心肌缺血T波对称性高耸的原理心内膜下心肌缺血,这部分的心肌复极时间较正常延迟,使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小,使T波的向量增大.2022/10/2108心内膜下心肌缺血T波对称性高耸的原2022/10/21

29、09心外膜下心肌缺血T波对称性倒置2022/10/2109心外膜下心肌缺血T波对称性倒置2022/10/2110心外膜下心肌缺血T波对称性倒置原理心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺血),与正常复极不同,是从心内膜到心外膜复极,故出现倒置的T波.2022/10/2110心外膜下心肌缺血T波对称性倒置原理2022/10/2111ST段的改变1ST段下移 一般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。2ST段抬高 多为一过性，见于变异性心绞痛。2022/10/2111ST段的改变1ST段下移 一般2022/10/2112损伤性段偏移: ST段压低ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故心内膜下心肌损伤时,

30、 ST段向量从心外膜指向心内膜,出现ST段压低.2022/10/2112损伤性段偏移: ST段压低2022/10/2113心内膜下心肌缺血2022/10/2113心内膜下心肌缺血2022/10/2114 2022/10/2114 2022/10/2115损伤性段偏移: ST段抬高ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现ST段抬高.2022/10/2115损伤性段偏移: ST段抬高ST段向2022/10/2116变异性心绞痛 2022/10/2116变异性心绞痛 2022/10/2117ST-T波的改变需要强调的是这些心

31、电图改变并非心肌缺血所特有.可见于其他器质性心脏病.可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱及药物的影响.可见于正常人.2022/10/2117ST-T波的改变需要强调的是这些心电2022/10/2118心肌梗塞诊断心肌梗塞主要依据临床症状、心肌酶学、心电图改变。通常根据心电图表现分为Q波心肌梗塞、无Q波心肌梗塞；ST段抬高的心肌梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞。疑诊心肌梗塞时一定要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联。2022/10/2118心肌梗塞诊断心肌梗塞主要依据临床症2022/10/2119心肌梗塞的基本图形1坏死性的改变 病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原

32、来主波向下的导联呈QS或Qr型。2损伤性改变 ST段弓背向上抬高3缺血性改变 T波倒置或高直2022/10/2119心肌梗塞的基本图形1坏死性的改变2022/10/2120缺血性改变T波倒置或T波高直2022/10/2120缺血性改变T波倒置或T波高直2022/10/2121损伤性改变ST段弓背向上抬高2022/10/2121损伤性改变ST段弓背向上抬高2022/10/2122 ST段抬高2022/10/2122 ST段抬高2022/10/2123 ST段抬高2022/10/2123 ST段抬高2022/10/2124坏死性改变病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下

33、的导联呈QS或Qr型。2022/10/2124坏死性改变病理性Q波 在原来QR2022/10/2125急性缺血损伤坏死的表现2022/10/2125急性缺血损伤坏死的表现2022/10/2126心肌梗塞的图形演变及分期2022/10/2126心肌梗塞的图形演变及分期2022/10/2127早期(超急性期)数分钟-数小时高大直立对称的T波ST段斜型升高无病理Q波2022/10/2127早期(超急性期)数分钟-数小时高大2022/10/2128急性期数小时/数日-数周T波倒置ST段斜型/弓背向上升高病理性Q波2022/10/2128急性期数小时/数日-数周2022/10/2129近期(亚急性期)数

34、周-数月T波倒置，但变浅ST段恢复至基线病理性Q波2022/10/2129近期(亚急性期)数周-数2022/10/2130陈旧期T波不再变化，多直立。ST段恢复至基线，不再变化病理性Q波2022/10/2130陈旧期T波不再变化，多直立。2022/10/2131心肌梗塞定位诊断根据上述心肌梗塞基本图形出现的导联确定梗塞部位。1.下壁:II、III、 avF2.前间壁:V1、V2、V33.侧壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3、V4、V55.广泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V66.后壁:V7、V8、V9，V1、V2出现R波、T波增高2022/10/2131心肌梗塞定位诊断根据上述心肌

35、梗塞基本2022/10/2132冠状动脉前位2022/10/2132冠状动脉前位2022/10/2133冠状动脉后位2022/10/2133冠状动脉后位2022/10/2134陈旧性的前间壁心肌梗塞及急性下壁心肌梗塞2022/10/2134陈旧性的前间壁心肌梗塞及急性下壁心肌2022/10/2135陈旧性的下壁心肌梗塞2022/10/2135陈旧性的下壁心肌梗塞2022/10/2136急性前间壁心肌梗塞2022/10/2136急性前间壁心肌梗塞2022/10/2137急性前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞2022/10/2137急性前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞2022/10/2138心肌梗塞的不典型

36、图形改变与鉴别诊断2022/10/2138心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断2022/10/2139非透壁性心肌梗塞非波心肌梗死约占急性心肌梗塞的50%。其诊断主要依据临床表现和心肌酶学，但部分病例心电图很有助于诊断。可按心电图表现分为以下几种情况：1.心内膜下心肌梗塞：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变。2.局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞，只是不出现病理性波。即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置，且有演变过程。3.仅有T波倒置伴演变。4.非特异性ST-T改变。如ST段轻度下移，T波低平。2022/10/2139非透壁性心肌梗塞非波心肌梗死约2022/10/21

37、40急性非Q波心肌梗塞2022/10/2140急性非Q波心肌梗塞2022/10/2141心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续达12周以上2022/10/2141心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续2022/10/2142心肌梗塞合并右束支传导阻滞初始向量显示心肌梗塞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征2022/10/2142心肌梗塞合并右束支传导阻滞初始向量显2022/10/2143急性下壁心肌梗塞合并右束支阻滞2022/10/2143急性下壁心肌梗塞合并右束支阻滞2022/10/2144心律失常2022/10/2144心律失常2022/10/2145心律失常的解剖生理基础122022/10/2

38、145心律失常的解剖生理基础122022/10/2146窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征2022/10/2146窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律2022/10/2147正常窦性心律诊断要点1.P波的方向：P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。3.PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。4.心房频率：60100次/分。2022/10/2147正常窦性心律诊断要点1.P波的方向：2022/10/2148*正常窦性心律2022/

39、10/2148*正常窦性心律2022/10/2149窦性心动过缓诊断要点1.P波的方向：P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。3.P波频率60次/分，但很少100次/分2022/10/2151窦性心动过速诊断要点1.窦性心律2022/10/2152*窦性心动过速 2022/10/2152*窦性心动过速 2022/10/2153窦性心律不齐诊断要点1.窦性心律2.PP间期互差0.12秒，也有人以互差0.16秒作为诊断标准。2022/10/2153窦性心律不齐诊断要点1.窦性心律2022/10/215

40、4 窦性停搏诊断要点1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。2022/10/2154 窦性停搏诊断要点1.窦性心律中出现2022/10/2155*窦性停搏2022/10/2155*窦性停搏2022/10/2156病态窦房结综合征1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；3.上述的

41、心动过缓与心动过速可交替出现。4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。2022/10/2156病态窦房结综合征1.持续性窦性心动过2022/10/2157过早搏动定义：提前出现的心房波或心室波2022/10/2157过早搏动定义：提前出现的心房波或心室2022/10/2158室性早搏诊断要点 1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的方向相反；2.早搏之前无与其相关的P波；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.代偿期呈完全性。2022/10/2158室性早搏诊断要点 1.提早出现的

42、Q2022/10/2159*室性早搏12022/10/2159*室性早搏12022/10/2160*室性早搏22022/10/2160*室性早搏22022/10/2161*室性早搏32022/10/2161*室性早搏32022/10/2162房性早搏诊断要点 1.提早出现的P波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.PR间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4.早期的P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。2022/10/2162房性早搏诊断要点 1.提早出现的P2

43、022/10/2163*房性早搏2022/10/2163*房性早搏2022/10/2164房性早搏二联律（Apc bigeminy） 2022/10/2164房性早搏二联律（Apc bigemi2022/10/2165交界性早搏诊断要点 1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿0.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP间期0.20秒；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波。2022/10/2175阵发性室性心动过速诊断要点4.逆行性2022/10

44、/2176室性心动过速（可见明显的房室分离）2022/10/2176室性心动过速（可见明显的房室分离）2022/10/2177*阵发性室性心动过速12022/10/2177*阵发性室性心动过速12022/10/2178*阵发性室性心动过速22022/10/2178*阵发性室性心动过速22022/10/2179尖端扭转型室性心动过速2022/10/2179尖端扭转型室性心动过速2022/10/2180扑动与颤动2022/10/2180扑动与颤动2022/10/2181心房扑动诊断要点 1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，F-F间隔规整；3.F波的频率一般为2

45、50350次/分；小儿常在300次/分以上；2022/10/2181心房扑动诊断要点 1.各导联P波消2022/10/2182心房扑动诊断要点4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分；5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。2022/10/2182心房扑动诊断要点4.F：R比例多为22022/10/2183*心房扑动 12022/10/2183*心房扑动 12022/10/2184*心房扑动22022/10/2184*心房扑动22022/10/2185心房颤动诊断要点 1.

46、各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常0.21s 老年0.22s 儿童0.18sP-R间期正常高值（视心率而定）同一病人P-R间期有动态变化0.04s2022/10/2199一度房室传导阻滞P-R间期成人0.2022/10/2200一度房室传导阻滞2022/10/2200一度房室传导阻滞2022/10/2201二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，Wenckebach phenomenon)P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏P波为规则的窦性P波QRS波脱漏后再次出现

47、同样的变化传导比例可以不同多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好2022/10/2201二度I型房室传导阻滞(Morbiz 2022/10/2202二度I型房室传导阻滞(5:4下传)2022/10/2202二度I型房室传导阻滞(5:4下传)2022/10/2203二度I型房室传导阻滞(3:2下传)2022/10/2203二度I型房室传导阻滞(3:2下传)2022/10/2204二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差2022/10/2204二度II型房室传导阻滞(Mor

48、biz2022/10/2205二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)2022/10/2205二度II型房室传导阻滞(Morbiz2022/10/2206高度房室传导阻滞房室传导比例超过3:1以上常有逸搏发生2022/10/2206高度房室传导阻滞房室传导比例超过3:2022/10/2207可见室性逸搏心律2022/10/2207可见室性逸搏心律2022/10/2208三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）2022/10/2

49、208三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞2022/10/2209三度房室传导阻滞2022/10/2209三度房室传导阻滞2022/10/2210房颤伴三度房室传导阻滞2022/10/2210房颤伴三度房2022/10/2211右束支传导阻滞:除极于室间隔 左室 右室,QRS终末部分延长,形态改变2022/10/2211右束支传导阻滞:除极于室间隔 2022/10/2212完全性右束支传导阻滞(RBBB)QRS波群时限0.12sV1或V2的QRS波群呈rsR形或M形 I,V5,V6的S波增宽有切迹,时限0.04s aVR呈QR形,R波宽而有切迹V1的R峰时间0.05sV1V2的ST段轻度压低,T波倒置,I,V5,V6的T波直立不完全性右束支传导阻滞QRS波形态同上,但时限0.12s2022/10/2212完全性右束支传导阻滞(RBBB)QR2022/10/2213完全性右束支传导阻滞2022/10/2213完全性右束支传导阻滞2022/10/2214左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失 ,除极向量向