多囊卵巢综合征

1、 多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome，PCOS）定义多囊卵巢综合征polycystic ovary syndrome PCOS 简介 多囊卵巢综合症（PCOS）在育龄妇女中，是最常见的内分泌失调疾病，在女性中的发病率为6-15 % 。PCOS在青春期少女中的发病率呈增长态势。引言 家族聚集现象 多基因遗传病 候选基因：胰岛素作用相关 胆固醇代谢相关 雄激素代谢相关 慢性炎症因子 遗传因素病因及发病机制以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经-内分泌-代谢网络失调异质性综合征相关因素： 基因、环境、生活方式、情绪等不明 发病机制病因及发病机制卵巢增大、包膜厚、囊性

2、卵泡 （闭锁）子宫内膜增生 （单纯型、复杂型、不典型） 病理病理及病理生理 正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反馈LH峰排卵病理及病理生理- James(1993) Yu(1997)20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 T 60 4A DHEA DHEAS10%30%睾酮肾上腺皮质卵 巢 正常女性雄激素来源男性女性多毛女性总睾酮78与SHBG结合80与SHBG结合79与SHBG结合19与白蛋白结合19与白蛋白结合19与白蛋白结合游离睾酮312 正常女性体内雄激素分布 垂体对GnRH敏感性LH/ P450c17酶活性很多小卵泡分泌雌

3、激素 雄激素高雌激素 LH正反馈 雄激素 FSH负反馈 雄激素 1. 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常抑制卵泡成熟 病理生理PCOS是一种内分泌综合征发病多因性临床表现异质性临床特征持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗临床表现临床特点月经稀发 月经周期35d-6个月闭经 原发16岁尚无明显初潮 继发停经时间6个月不规则月经出血 月经周期 or 经期or 经量无规则性月经异常正常性生活，无避孕措施1年以上未孕每年3个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕分类 BMI（kg/m2） 相关疾病的危险性*体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性增加）正常范围 18.5-22.9 平均

4、水平超重 23肥胖前期 23-24.9 增加I度肥胖 25-29.9 中度增加II度肥胖 30 重度增加注：* 疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重进行分类 肥胖多毛、痤疮高雄激素临床表现之一性毛增多 性毛（sexual hair）：对性激素有反应的毛发 主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮高雄激素临床表现之二痤疮2001年11月美国达拉斯召开专题会议将妇女雄激素性脱发称为女性型脱发 （fema

5、le pattern hair loss，FPHL） 占女性脱发70%2个高峰发病年龄 20-30岁（青春期亦见） 40岁到绝经期（较重）特点：头顶部毛发弥漫性稀少、脱落，不侵犯发际线，也不会出现光头高雄激素临床表现之三雄激素性脱发黑棘皮症美国国立卫生研究院（NIH;1990）标准： 长期稀发排卵或不排卵；临床和生化高雄激素血症。符合以上2项，排除其他疾病。诊断标准：鹿特丹标准（2003年）： 长期稀发排卵或不排卵；临床和生化高雄激素血症；卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，卵巢体积10ml。以上3项中有2项存在。排除其他疾病。雄激素过多协会（AES）标准（2009

6、年）：1）卵巢功能失调（2项）：稀发排卵或不排卵和PCO。2）雄激素过多症（2项）：多毛症和高雄激素血症。符合以上4项。诊断需要注意1.多囊卵巢的形态，依鹿特丹标准的定义，要求阴道超声下每测卵巢存在12个mm的有事卵泡存在的情况下，卵巢体积增大（10ml）2.正常女性和多囊性卵巢综合征患者睾酮的测量往往不准确，并且高雄激素血症的定义模糊。3.排卵功能障碍通常会导致月经稀发或闭经，但很多排卵不规则的女性有规律月经。因此，规律的月经史不排除多囊卵巢综合征。 PCOS诊断标准若干指南简介NIH标准（1990）鹿特丹标准（2003）AES标准中国标准（2011-12实施）主要诊断标准：1.稀发排卵或无

7、排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.排除其他疾病1.稀发或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.PCO表现4.排除其他疾病（1-3中任2条）1.必须条件： 高雄激素2.次要条件（任其一）： 月经失调 PCO3.排除其他疾病1.必须条件： 月经异常2.次要条件（任其一）： 高雄（临床/生化） PCO 3.排除其他疾病特点人们对PCOS最初的认识强调PCO改变和高雄激素认为PCOS首先是一种雄激素过量性疾病，所以高雄是诊断的必需条件基于亚洲于欧洲人显著的种族差异缺点对PCOS的临床特征描述不够全面（例如，PCO）月经与内分泌正常的PCO能否诊断为PCOS？将无高雄证据的PCO患者排除在

8、外是否合理？将月经正常的PCO患者排除在外是否合理？2型糖尿病高血压肥胖早发冠心病性毛过多PCOS阳性家族史诊断依据1、危险因素2、临床表现症状与体征：月经异常高雄激素症状肥胖黑棘皮症子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征/车轮征 （10个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道/直肠B超3、辅助检查诊断依据 B超检查 单侧卵巢12个直径2-9mm卵泡，车轮状排列；连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。时间：月经前数日/月经来潮6h内表现：增生期，无分泌期变化35岁，常规进行早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌3）诊断性刮宫3、辅助检查诊断依据卵巢增大包膜增厚

9、、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象活检4）腹腔镜3、辅助检查诊断依据血清FSHLH，LH/FSH2-3，LH无峰值血清睾酮，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度尿17-酮类固醇：正常或轻度血清雌激素：正常或轻度，E1/E2 血清催乳素：部分轻度其他：肥胖者查口服糖耐量试验、胰岛素释放、血脂谱、转氨酶等代谢疾病。5）激素检查3、辅助检查诊断依据卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤甲状腺功能异常高催乳素血症原发性卵巢功能减低或卵巢早衰功能性下丘脑性闭经其他五、鉴别诊断1、行为治疗减肥治疗伴肥胖的PCOS患者减肥是首选Hollmann等报道体重减少不足10时即有80患者

10、月经周期改善，29妊娠Kiddy DS等研究表明患者体重下降7-15，可改变胰岛素抵抗降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病心理治疗无生育要求者治疗减肥节食运动2、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高 月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，8天短效口服避孕药：达英-35、妈富隆等3、高雄激素临床表现的治疗治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月治疗多毛需8-12个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好达英35做为治疗PCOS的一线药物预防远期并发症：通过改善

11、胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生1500-1700mg/日，3-6个月副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒4、胰岛素抵抗的治疗二甲双胍胰岛素增敏作用PCOS、无生育要求者子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病生活方式调整治疗高雄达英35调整规律月经预防代谢综合征二甲双胍孕激素肥胖减肥达英35孕激素预防代谢综合征二甲双胍肥胖减肥达英35孕激素常规用法月经第5天起克罗米酚50-150mg/日5天排卵率7075，妊娠率2030。70%妊娠在有效治疗的3个月内 1、克罗米芬（CC）CC抵抗20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常见原因助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗一级治疗 达英-35 二甲双胍 达英-35+二甲双胍 来曲唑 HMG二级治疗 lap卵巢打孔术 小卵泡穿刺术 IVM-ET再次CC？起始剂量芳香化酶抑制剂-来曲唑促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡