传染病霍乱 课件

1、Cholera霍 乱济南市传染病医院杜磊 概 述 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌(Vibrio cholerae)所致的烈性肠道传染病。曾引起七次世界性大流行。属于甲类传染病。主要是霍乱肠毒素(enterotoxin)引起的分泌性腹泻。典型的发病急骤，以剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚或急性肾功能衰竭等为临床特征，一般以轻症多见，带菌者亦较多，但重症及典型患者其病死率极高。一、病 原 学 霍乱的病原体为霍乱弧菌（Vibrio cholerae)（一）形态（二）培养特性（三）抗原结构（四）毒素（五）分类（六）抵抗力（一）霍乱弧菌的形态V. choler

2、a on TCBSTCBS: thiosulfate(硫代硫酸盐)-citrate(柠檬酸盐)-bile salts-sucrose(蔗糖) medium V. cholera with polar flagella（二）培养特性 O1群与O139血清型霍乱弧菌在普通培养基上生长良好，属兼性厌氧菌。碱性培养基生长繁殖更快，培养温度以37适宜。 O139能在无氯化钠或30g/L的蛋白胨中生长。（三）抗原结构 抗原结构 霍乱弧菌有耐热性的菌体抗原（O antigen, or somatic antigen）和不耐热的鞭毛抗原（H, flagellar antigen），后者为霍乱弧菌所共有。O抗原

3、为特异性抗原，是分型的基础。（四）毒素霍乱弧菌能产生四种毒素（1）型：菌体列解释放的内毒素(endotoxin)（2）型：外毒素(exotoxin )，即霍乱肠毒素(霍乱毒素cholera toxin CT)（3）型：神经氨酸酶(neuramidinase )（4）型：血凝素（五）霍乱弧菌的分型与变异霍乱弧菌O1群非O1群不典型O1群古典生物型埃尔托生物型O2 O138O139O1群霍乱弧菌：有共同鞭毛抗原和O1抗原，均产生外毒素不典型O1群霍乱弧菌：有共同鞭毛抗 原和O1抗原，但体内外均不产生 外毒素非O1群霍乱弧菌：有共同的鞭毛抗原，缺乏O1抗原,其中O2-138只引起散发的胃肠炎性腹泻,

4、O139于1992在印度和孟加拉等地发生暴发流行。O1群霍乱弧菌型的特异性抗原有A、B、C三种，A为O1群弧菌所共有，是群特异性抗原，而B、C为型特异性抗原。O1群弧菌A与B或C抗原结合可分为三种血清型： （1）小川型含A与B 抗原 （2）稻叶型含A与C抗原 （3）彦岛型含A、B、C三种抗原霍乱01群血清分型 群特异性抗原 型特异性抗原 A B C 小川型 （少量） 稻叶型 彦岛型 0139 霍乱弧菌的变异 自发突变是霍乱弧菌的特性，尤以埃尔托型较突出。如菌落形态多变。流行期间有血清型变异。有些菌株细胞壁缺损，变为L型。埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌有基因型变异。（六）霍乱弧菌的抵抗力 霍乱

5、弧菌对干燥、热和消毒剂均敏感，煮沸12分钟可杀死。在正常胃酸中存活5分钟。在外界环境中如江、河、湖中可存活12周。粘附与藻类或甲壳动物可存活1年以上。二、流 行 病 学1. 传染源：病人及带菌者，排菌时间一般为514天。2. 传播途径：主要包括水、食物、日常生活接触及苍蝇。其中水最重要，易造成大流行和暴发流行；食物主要造成局部的暴发流行。海产品食物也可作为传播媒介。3. 易感性：人群普遍易感。可再次感染。4. 流行特征：地方性和外来性印度恒河三角洲及印尼的苏拉威西岛；季节性和周期性热带全年发病，我国为夏秋季节，4 12月份，高峰为7 8月；O139的特征来势猛，传播快，腹泻重，与埃尔托相似。霍

6、乱的流行史* 1-6次大流行：从1817年1923年全世界共发生6次霍乱大 流行，每次都侵袭我国。发源地是印度的恒河三角洲。为 古典生物型。* 第7次大流行：1961年以后埃尔托大流行，发源地是印度尼西亚。1991年全球病例达60万人。* 1992年以后O139大流行，发源地为印度及孟加拉。可能引起全球性大流行。三、发病机制霍乱弧菌经过胃小肠毒素协同菌毛(tcpA)介导粘附于肠粘膜表面，迅速繁殖，产生肠毒素，霍乱肠毒素主要致病物质引起肠液过度分泌腹泻霍乱毒素结构图霍乱肠毒素ABA1A2霍乱肠毒素致小肠过度分泌的机制毒素结合神经节苷脂GM1毒素A毒素B由5个结合部分与神经节苷脂(GM1)结合由A

7、1A2两部分A1A2A1具有酶的活性，经过一系列的反应，结果促使ATP转变为cAMP，刺激小肠隐窝细胞大量分泌水及电解质，形成本病特征性的水样泻。 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)A1片段二磷酸腺苷-核糖(ADP-ribose)GTP酶活性下降 G蛋白核糖化腺苷酸环化酶持续活化（AC）ATPcAMP隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐病理生理水的丢失：引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每日大便的排出量为： 轻型：10003000ml； 中型：40008000ml； 重型：8000ml，有的可达18000ml。电解质丢失：霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解

8、质的含量为：钠：135 mmol/L 氯：100 mmol/L 钾：15 mmol/L 碳酸氢根：45 mmol/L。 注意：虽然体内各种电解质的总量降低，但是由于细胞代谢，病人在治疗前血清中的电解质可在正常或偏高水平。3. 代谢性酸中毒肠道丢失缺氧肾排酸减少皮肤苍白、干瘪、无弹性，皮下组织肌肉脱水；心、肝、脾等实质赃器脱水缩小；肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管细胞变性、坏死；胆囊内胆汁粘稠；小肠明显水肿，色苍白黯淡，肠腔内米泔水样液体。病理解剖四、临 床 表 现潜伏期(incubation period)：一般为1 3天，短者36小时，长者7天。典型的分为三期： 1. 泻吐期(di

9、arrhoea/vomit stage) ：先泻后吐，多数不伴腹痛(O139型除外)无里急后重。大便初为稀便，后为水样便，常见为黄水样、清水样，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭，大便量多且频繁，每日数次至十数次甚至更多。少数病人有呕吐：多为喷射性，次数不多，少有恶心。一般无发热，少数有低热。持续数小时至12天。 2. 脱水虚脱期(dehydration/collapse stage)：脱水；代谢性酸中毒；肌肉痉挛；低血钾；周围循环衰竭(低血容量性休克)，电解质丢失，重要脏器功能障碍，常见的为肾脏、大脑、心脏等。 3. 恢复/反应期(recovery/reaction stage)：脱水纠正后，约

10、有1/3的病人出现发热反应，约38-39oC，13天自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有关。脱水纠正后，临床症状逐渐消失。临 床 类 型临床表现 轻 中 重 便次性状 20 脱水 儿童10%神志 清 不安呆滞 烦躁、昏迷皮肤 稍干/弹性稍差 干燥/弹性差 无弹性口唇 稍干 干燥/发绀 极干/青紫前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深凹/不能闭目肌痉挛 无 有 严重脉搏 正常 细速 弱细/无血压 正常 9070 70尿量 略少 500ml 1.040 暴发型：较少见，吐泻不严重，但病情发展极快，迅速进入休 克，多数死于循环衰竭。无症状隐性感染：无症状，仅显排菌状态，排菌时间130天，是最危险的传染源。1.

11、 血常规与生化：RBC WBC(10-60109/L), N & M；Na+,K+; BUN,Cr HCO3- 2.尿常规：Pro(+), rbc &wbc(+),urinary cylinder(+) 3.粪便检查:常规：mucus，rbc, wbc 图片染色：G-五、实验室检查动力试验和制动试验(dynamic test &trig test)：悬滴+暗视野显微镜(dark field microscopy)V.cholerae moving=DT(+)+antiserum O1move stop=O1(+)+antiserum O139move stop=O139(+)4.细菌学检查：s

12、electing culture + antiserumagglutination tesy5.血清学：5d (+)，2周达高峰，1：100以上或双份血清抗体效价4倍 (常用SPA：金黄色葡萄球菌A蛋白协同凝集实验）6.分子生物学检查：PCR六、并 发 症 1. 急性肾功能衰竭：由于严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、缺氧，最终导致肾前性或肾性功能衰竭。肾功能衰竭多发生在病后79天。 2. 急性肺水肿：代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿， 或大量的不含碱的盐水快速输入，也可加重肺循环高压, 严重者发生心力衰竭。表现为：胸闷、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、发绀、粉红色泡沫样痰、心率快、肺部可闻及湿罗音

13、。 七、诊断标准泻吐，粪便培养霍乱弧菌（）；霍乱流行区，典型症状，粪培养阴性，但血清抗体效价4倍或以上；粪培养()，前后5天内有腹泻，并有密切接触史，可诊断轻型霍乱。 具备以上3项之一者即可诊断为霍乱。疑似诊断标准有典型症状，病原学检查明确前。2. 霍乱流行期间有明显接触史（如同餐、同居等），且出现泻吐症状，不能以其他原因解释者。 具有以上2项之一者，应作出疑似诊断。填报卡、隔离、消毒，每日粪检3次(-)且血清学检查2次(-),可否定诊断，并报更正卡。鉴别诊断1. 非O1、非O139群弧菌性感染2. 大肠杆菌性肠炎3. 沙门菌肠炎4. 病毒性肠炎5. 急性菌痢等八、治疗原则（一） 严格隔离 （

14、二）及时补液 （三）辅以抗菌及抗分泌治疗（四）对症治疗（一） 严格隔离:按甲类传染病确诊与疑似分别隔离，病人排泄物彻底消毒。症状消失，且隔日粪培养，连续2次阴性，可解除。（二）及时补液液体疗法的原则: 早期快速足量； 先盐后糖； 先快后慢； 纠酸补钙； 见尿补钾。1. 静脉补液2. 口服补液 1. 静脉补液A. 液体种类：541溶液：NaCI 5g，NaHCO3 4g，KCI 1g，GS10g 。最常用。另外生理盐水；3:2:1液； 2:1液。B.第一个24h补液量：成人 儿童 轻度：3000-4000ml 120-150ml/Kg 中度：4000-8000ml 150-200ml/Kg 重度

15、：8000-12000ml 200-250ml/Kg C. 速度 (1)成人：脱水严重者，开始40-80ml/min，后20-30ml/min直至血压稳定，脉搏有力，再减慢速度。必要时 开通2-3条输液途径。中、重型者前2h补充2000-4000ml。 (2)儿童：开始4岁以上20-30ml/min； 4岁以下10ml/min。以后根据血压及脉搏情况调整。2. 口服补液 霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，在吸收葡萄糖的同时增进氯化钠及水的吸收口服补液的理论依据。 国际卫生组织推荐的ORS液的配方为： 葡萄糖：20g (可用蔗糖40g代替，或米粉40-60g) 氯化钠：3.5g 碳酸氢钠：

16、2.5g（可用拘缘酸钠2.9g代替） 氯化钾：1.5g轻中度病人，前6h，750ml/h,以后服腹泻量的1.5倍。 （三）辅以抗菌及抗分泌治疗1. 抗菌治疗 在液体疗法的同时应用抗生素，能减少腹泻量及补液量，并可缩短吐泻期及排菌期。常用药物：多西环素：成人：200mg，bid， po 小儿：6mg/kg.d，分2次，po 氟喹诺酮类： （小儿不宜应用） 剂量：0.4-0.6g，分两次口服或静滴。疗程：3 5天。慢性带菌者可用红霉素0.2-0.4g，q6h， 7 14天，必要时可重复一疗程。耐药问题：现已经发现对四环素、氨苄、卡那、链霉素、 SMZco等耐药。分泌治疗主要是阻断毒素引起小肠分泌的

17、药物常用药物： 1. 氯丙嗪：抑制上皮细胞腺苷酸环化酶的活性，减少腹泻。剂量：1 4mg/kg，po or im。 2. 黄连素：能抑制霍乱弧菌的粘附及肠毒素的毒性作用。剂量：成人：0.3g tid ；小儿：50mg/kg，分3次口服。 3. 神经节苷酯-活性炭：能阻断肠毒素与肠粘膜受体结合;剂量：0.2g 隔2小时口服一次，能明显减轻腹泻。（四）对症治疗1. 酸中毒的治疗： 轻中度酸中毒：一般经补液后，机体可自行调节。 重度酸中毒：补充碱(mmol)=(正常CO2CP-测定CO2CP)体重 (kg)0.2或 =(正常SB-测定SB)体重(kg)0.2临床上可先补1/21/3，再结合症状及血液

18、化验结果，调整补碱量。在纠正酸中毒时大量K+转移至细胞内，引起低血钾，要注意纠治低钾。*1ml 5%Soda0.6 mmol; 2.肾功能衰竭： 肾前性：通过快速有效足量的补液而迅速纠正； 肾 性：严格按肾功能衰竭处理，如限制入量， 稳定内环境，血液透析等。3.心衰肺水肿：主要通过暂停补液，并给予镇静、强心 利尿等治疗。4.低钾综合征：轻者：口服。重者：静脉补充氯化钾。 5.手足搐搦症：静脉推注10%葡萄糖酸钙。预防1.控制传染源：建立、健全腹泻门诊，对腹泻病人进行登记和采便培养是发现霍乱病人的重要方法。对病人应隔离治疗至症状消失后6天，并隔日粪便培养，连续3次阴性。对接触者应严密检疫5天，留粪便培养并服药预防。2.切断传播途径3.提高人群免疫力：死菌疫苗仅能减少急性病例。霍乱弧菌O1391. 流行病学：1992年10月1993年，在印度及孟加拉发生了前所未有的霍乱样的大流行，后被证实为O139，已被国际腹泻疾病研究中心所认可。其流行病学与O1群相似。2. 致病性：粘附和产毒，外毒素是主要的致病物