十二章肾衰竭课件

1、第十四章肾衰竭renal failure第十四章肾衰竭renal failure肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定 泌尿 内分泌功能 分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 调节正常功能代谢 促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素 Introduction肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定 管周毛细血管肾小管H2OH2OH2OUrine 肾小球滤过 Glomerular filtration 肾小管重吸收 Tubular reabsorption 肾小管分泌 Tubular secretion滤(出)液肾小球管周毛细血

2、管肾小管H2OH2OH2OUrine 肾小球滤过 肾衰竭发展过程急性和慢性肾衰竭肾功能障碍泌尿功能障碍，代谢紊乱与内分泌功能障碍，各系统发生病理变化。尿毒症肾衰竭发展过程急性和慢性肾衰竭肾功能障碍泌尿功能障碍，尿毒症急性肾功能衰竭Acute Renal Failure (ARF)急性肾功能衰竭概念 急性肾衰 原因 肾脏泌尿功能 急剧障碍内环境紊乱病理过程 概念 急性肾衰 原因 肾脏泌尿功能内环境病理过程 概念 原因 GFR降低内环境紊乱病理过程 急性肾衰 概念 原因 GFR降低内环境病理过程 急性肾衰 下腔静脉肾上腺肾脏主动脉输尿管膀胱 尿道下腔静脉肾上腺肾脏主动脉输尿管膀胱 尿道病因与类型

3、肾性 ARF ( intrarenal failure) 肾前性ARF (prerenal failure) 肾后性ARF (postrenal failure) 病因与类型 肾性 ARF 肾前性ARF 肾后性病因与类型 肾前性ARF 由肾灌流量急剧下降引起 肾灌流急剧降低GFR降低有效循环血量 肾血管收缩低血容量心衰血管床容量 少尿内环境紊乱急性肾衰 病因与类型 肾前性ARF 由肾灌流量急剧下降引起 肾灌流有及时治疗可恢复正常持续缺血肾性ARF 病因与类型 肾前性ARF 特点无肾实质损害为功能性肾衰预后急性肾衰 及时治疗可恢复正常持续缺血肾性ARF 病因与类型 肾前性A由下泌尿道急性堵塞引起

4、 泌尿道结石 盆腔肿瘤前列腺肥大等泌尿道周围肿物压迫 病因与类型 肾后性ARF 原因急性肾衰 由下泌尿道急性堵塞引起 泌尿道结石 盆腔肿瘤泌尿道周围肿物压尿路梗阻 有效滤过压 肾灌流 囊内压 肾间质压 GFR 少尿 ？压迫血管 病因与类型 肾后性ARF 急性肾衰 尿路梗阻 有效滤过压 肾灌流 囊内压 肾间质压病因与类型 肾后性ARF 特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰晚期肾严重损伤急性肾衰 病因与类型 肾后性ARF 特点早期无肾实质损害，属功能性肾实质发生器质性病变 病因与类型 肾性ARF 肾小管坏死肾脏本身病变肾小球病变肾间质病变肾血管病变急性肾衰 肾实质发生器质性病变 病因与类型 肾性AR

5、F 肾小管坏死病因与类型 肾性ARF 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis，ATN）功能性 器质性急性肾衰 病因与类型 肾性ARF 急性肾小管坏死 （acute t病因与类型 重金属、有机毒物、药物、生物毒物、 异型输血、疟疾、挤压综合症等急性肾小管坏死 肾毒物 肾性ARF 急性肾衰 病因与类型 重金属、有机毒物、药物、生物毒物、 急性肾小管坏持续肾缺血肾毒物体液因素异常 病因与类型 肾性 肾缺血与肾毒物常常同时或相继发生作用急性肾小管坏死 肾性ARF 急性肾衰 持续肾缺血病因与类型 肾性 肾缺血与肾毒物常常同时或相继 临床上多见 有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小

6、管坏死 去除病因，肾功能不能迅速恢复病因与类型 肾性ARF 特点急性肾衰 临床上多见病因与类型 肾性ARF 特点急性肾衰 肾脏疾病急性肾小管坏死肾性 / 器质性 ARF 肾实质损害 少 尿 肾小球 肾小管GFR 中心环节肾脏疾病肾性 / 器质性 ARF 二、 ARF的发病机制（少尿型） 1 肾小球因素 2 肾小管因素 3 肾细胞损伤 二、 ARF的发病机制（少尿型） 1 肾小球因素 2 肾 肾灌注压 ( BP80mmHg) 肾血管收缩 肾血管内皮 细胞肿胀 血管内 DIC OFR（oxygen free radical ） Na+ 泵失灵近曲小管髓袢损伤重吸收Na+/Cl- 原尿 Na+致密斑

7、 (+)RAS (+)肾小球有效滤过压 交感-肾上腺髓质系统 (+)1 肾小球因素: (1) 肾缺血 内皮素( ET)激肽(Kinin)前列腺素(PG) 少 尿GFR血管堵塞，肾血流 入球小动脉收缩 肾灌注压 ( BP80mmHg) 肾血管收缩 肾小球损伤 滤过膜面积急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎少 尿GFR1 肾小球因素 (2) 肾小球病变 肾小球损伤 急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎少 尿GFR2 肾小管因素：肾缺血 肾毒物 (1) 肾小管阻塞 小管上皮细胞损伤 (2) 原尿回漏急 性 肾 小 管 坏 死 细胞碎片Hb 异型输血挤压综合征 Mb 肾间质水肿肾小球囊内压肾小球有效滤过压 GFR少 尿2

8、 肾小管因素：肾缺血 肾毒物 (1) 肾小管阻塞 肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用原 尿肾小管基底膜裸露肾小管上皮细胞受损肾小管管腔阻塞脱落的坏死细胞及碎片原 尿肾小管基底膜裸露肾小管上皮细胞受损肾小管管腔阻塞脱落的肾小管阻塞和原尿回漏肾小管阻塞和原尿回漏间质水肿原尿返流至肾 间 质少尿压迫管周Cap.肾小管供血急性肾小管坏死基底膜断裂肾毒物压迫肾小管加重肾小管阻塞原尿返流原尿返流至少尿压迫管周Cap.急性肾小管坏死压迫肾小管原尿返 用一些不被重吸收的染料可证实原尿回漏，如丽丝胺绿，注入肾小管，在肾间质可检查出丽丝胺绿。 用一些不被重吸收的染料可证实原尿回漏，如丽丝胺 三 . ARF功

9、能代谢变化 三 . ARF功能代谢变化 1) 尿变化 少尿 ( 400 ml /24 h ) 无尿 ( 100 ml /24 h ) 低比重尿 尿钠 血尿 蛋白尿 管型尿 机制：肾血流量、肾小管阻塞、原尿回漏 机制：钠水重吸收障碍 尿液浓缩功能降低1) 尿变化 少尿 ( 1.020 700mmol/L 250mmol/L30(40)mmol/L40:1 400ml/d, 12W ） 肾小球滤过功能恢复 新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚未恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 少尿期大量尿素等代谢产物渗透性利尿 注意: 1 W -不能立即改善 2 W- 易出现脱水、低钠血症、低钾血症 抵抗力差，易感

10、染 （）多尿期 （400ml/d, 12W(3) 恢复期尿量、尿成分基本接近正常水、电解质，酸碱平衡紊乱及氮质血症纠正预后： 肾小管功能恢复时间长，需数月或更久 少数转变为慢性肾衰(3) 恢复期尿量、尿成分基本接近正常 不同肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在； 肾小管重吸收功能障碍远较肾小球滤过功能降低重 肾髓质形成高渗状态的能力降低，使尿液浓缩功能下降，故发病后尿量无明显降低，约4001000 ml/d。 2、 非少尿型ARF尿量4001000 ml/d，低比重尿，尿钠低 氮质血症、代酸、高钾 症状轻，易误诊或漏诊。 肾小管损害程度较轻，一般预后较好 不同肾单位受

11、损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤 非少尿型 少尿型肾小管损伤泌尿功能病程并发症预后发病经过轻 重轻 重短 长并发症少 并发症严重好 差无明显的多尿期 明显的多尿期非少尿型和少尿型急性肾功能不全区别 非少尿型 防治原则病因学治疗ARF的治疗少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.控制氮质血症 5.透析疗法防治原则第十二章肾衰竭课件防治原则病因学治疗ARF的治疗少尿期多尿期 1.维持水、电解质平衡2.补充营养 3.透析疗法防治原则1.维持水、电解质平衡四、急性肾衰的防治原则（少尿期的治疗）避免使用肾毒性药物。有透析指征者，尽快给予透析治疗1.严格控制水钠的摄入坚持“

12、量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。每日的入液量 = 前一日尿量 + 显性失水量 + 非显性失水量2.处理高钾血症 如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：静脉注射高渗葡萄糖和胰岛素；静脉补碱纠正酸中毒；静脉注射葡萄糖酸钙；口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。四、急性肾衰的防治原则避免使用肾毒性药物。1.严格控制水钠的Study Goal3.掌握急性肾衰发病机制。掌握急性肾衰的概念。 2.掌握急性肾功能衰竭的病因和分类。4.掌握少尿型急性肾衰机能代谢改变。Study Goal3.掌握急性肾衰发病机制。掌握急性肾衰的（chronic renal failure，CRF） 任何疾病使

13、肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。 第二节 慢性肾衰竭概念：（chronic renal failure，CRF） 病因死亡数 %慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化183.1肾结核294.9多囊肾162.7胶原病467.8糖尿病30.5遗传性肾炎30.5其他71.1总计587100病因死亡数 %慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8一、慢性肾衰竭的原因最常见的原因是慢性肾小球肾炎糖尿病肾病、高血压是进行性肾脏疾病发病率增加的主要原因GFR一

14、、慢性肾衰竭的原因最常见的原因是慢性肾小球肾炎糖尿病肾病、二、慢性肾功能衰竭的发展过程 慢性肾功能不全的临床表现与肾功能的关系肾功能衰竭的临床表现无症状期内生肌酐清除率占正常值的%尿毒症肾功能衰竭肾功能不全肾储备功能降低255075100二、慢性肾功能衰竭的发展过程 慢性肾功能不全的临床表现与肾功慢性肾功能不全的发展阶段 内生肌酐 清除率 氮质 血症 临床表现 正常值的 30%以上 无肾排泄和调节功能可维持内环境的稳定，临床上未出现任何症状 失 代 偿 期肾功能不全期下降至正 常值的25%30%轻度或中度可有酸中毒；由于肾浓缩功能减退可出现多尿、夜尿等症状；也可有乏力与轻度贫血 肾衰 竭期下降

15、至正 常值的20%25%较重夜尿多；出现严重贫血；尿毒症部分中毒症状；代谢性酸中毒明显；出现低钙、高磷、高氯及低钠血症 尿毒 症期下降至正 常值的20%以下严重出现全身性 严重中毒症状，并出现继发性甲状旁腺功能亢进，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱代偿期慢性肾功能不全的发展阶段 三、发病机制1.慢性肾衰进行性恶化的机制（1）健存肾单位学说 1960年 Brick等提出,有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。三、发病机制1.慢性肾衰进行性恶化的机制三、发病机制（2）矫枉失衡学说1970年 Brick肾单位排P健存肾单位代偿性排P 保持血P正常甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 转

16、移性钙化 神经系统损害三、发病机制（2）矫枉失衡学说矫枉失衡矫正过度而失去平衡肾单位慢性肾疾患GFR 肾排磷血磷血钙PTH溶骨肾性骨营养不良血钙肾对磷重吸收（健存肾单位）血磷血钙肾排磷酸中毒维生素D3血磷GFR 肾排磷矫正失衡矫枉失衡矫正过度而失去平衡肾单位慢性肾疾患GFR 肾佝偻病慢性肾衰 佝偻病慢性肾衰 肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折） 肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折） 三、发病机制（3）肾小球高滤过学说1982年 Brenner“三高”：高灌注、高压力、高滤过可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内皮损伤

17、、微血栓形成、小管间质损伤。（4）肾小管高代谢学说（5）蛋白尿学说（6）脂代谢紊乱学说（7）尿毒症毒素学说（8）其它 RAS系统 转化生长因子三、发病机制（3）肾小球高滤过学说 1尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） ：夜间尿量和白天尿量相近， 甚至超过白天尿量，这种 情况称之为夜尿 （2）多尿（polyuria）：每24小时尿量超过2000ml 时称为多尿 （3）少尿： 每日终尿总量 少于400ml称为少尿 四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化（）尿的变化 1尿量的变化四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化（）尿的健存肾单位血流滤过原尿流速肾小管来不及重吸收原尿溶质（尿素等）渗透性利尿 慢性

18、肾疾患髓袢功能受损尿浓缩慢性肾衰早期患者多尿的发生机制多尿健存肾单位血流滤过原尿流速肾小管来不及重吸收原尿溶质2 尿渗透压的变化 正常人尿相对密度的变动范围为1.0021.035早期低渗尿晚期等渗尿尿浓缩功能尿稀释功能正常尿浓缩稀释功能2 尿渗透压的变化 正常人尿相对密度的变动范围为1.00 （1）蛋白尿（proteinuria） 机制： （2）血尿和脓尿 血尿尿中混有红细胞 脓尿尿沉渣中含有大量变性白细胞时 机制： 肾小球基底膜通透性增加 3尿液成分的改变 肾小球滤过膜通透性增强 肾小管上皮细胞受损重吸收减少 （1）蛋白尿（proteinuria） 3尿液成分的改指肾功能不全时，GFR，含氮

19、的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，超过正常值(NPN40mg/dl）（二）氮质血症指肾功能不全时，GFR，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 机制：肾小管重吸收减少肾小管对醛固酮反应性下降渗透性利尿氮质血症水肿对钠盐的限制 1.钠水代谢障碍 慢性肾功能不全的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高 （三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 机制： 1.钠水代谢障碍 慢尿量不减少，血钾可长期维持正常尿量减少；摄入过多；酸中毒；感染；溶血；保 钾利尿剂应用钾盐过多或急性并发症引起少尿 高钾血症摄食少；呕吐腹泻；排钾利尿剂低钾血症2.钾代谢障碍 血钾：正常、机制：与尿量、钾的摄入

20、量有关尿量不减少，血钾可长期维持正常2.钾代谢障碍 血钾：正常、慢性肾衰高血钾慢性肾衰高血钾3.镁代谢障碍血镁增高神经、肌肉兴奋性 尿量减少使用硫酸镁导泻或降压3.镁代谢障碍血镁增高神经、肌肉兴奋性 4.钙和磷代谢障碍 高血磷低血钙肾功能不全 GFR 磷排出相对 血 磷 继发PTH 溶骨活动骨磷释放恶性循环血磷 血磷维生素D代谢障碍 血磷肠道磷酸根磷酸钙 肠道吸收钙 体内某些毒性物质的滞留小肠粘膜受损钙吸收4.钙和磷代谢障碍 高血磷低血钙肾功能不全 GFR 5.代谢性酸中毒机制：1）GFR酸性代谢产物排出2）继发性PTHCA活性被抑制泌H+和重吸收 HCO3-3）肾小管上皮细胞产NH3 泌H+

21、 代谢性酸中毒5.代谢性酸中毒机制：1）GFR酸性代谢产物排出代谢性（1）肾素血管紧张素系统的活动 （2） 钠水潴留（3） 肾分泌的抗高血压物质 机制：肾素依赖性高血压钠依赖性高血压 PGA2、PGE26.肾性高血压（renal hypertension） （1）肾素血管紧张素系统的活动 机制：肾素依赖性高血肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞PGA2、PGE2生成肾脏疾病 钠水潴留肾血液灌流量肾素分泌血管紧张素外周阻力 高血压肾实质破坏GFR钠水排出血容量心输出量肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞肾脏疾病 钠水机制：钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 维生素D3活化障碍 酸中毒 幼儿的肾性佝偻病

22、、成人的骨质疏松症、骨软化。7.肾性骨营养不良（renal osteodystrophy） 机制：幼儿的肾性佝偻病、成人的骨质疏松症、骨软化。7.肾性骨佝偻病慢性肾衰 佝偻病慢性肾衰 肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折） 肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折） 机制： 血小板功能障碍质变，量变正常情况下：ADP释放血小板第三因子 凝血过程活化慢性肾功能不全时：1）血小板第三因子的释放凝血酶原激活物 2）血小板黏着、聚集力8.出血倾向（hemorrhagic tendency） 机制： 血小板功能障碍质变，量变正常情况下：

23、ADP释放血小板机制 ： （1）促红素生成（2）体内的毒性物质 （3）铁的再利用障碍（4）红细胞破坏速度（5）出血 甲基胍抑制RBC生成或溶血、出血9.肾性贫血（renal anemia） 机制 ：（1）促红素生成甲基胍抑制RBC生成或溶血、出血概念： 指代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的自体中毒症状。 是急性和慢性肾衰竭发展到最严重的阶段 第三节 尿毒症（uremia）概念： 第三节 尿毒症（uremia） 1.甲状旁腺激素（PTH）:是引起尿毒症的主要毒素 3.胍类化合物:包括甲基胍、胍基琥珀酸 5. 尿素、尿酸、肌

24、酐、酚类4.胺类化合物:包括脂肪族胺、 芳香族胺等2.中分子毒性物质（分子量在5005000D之间）一、尿毒症毒素 1.甲状旁腺激素（PTH）:是引起尿毒症的主要毒素 PTH骨盐溶解肾性骨营养不良钙盐沉积皮肤和神经末梢皮肤瘙痒胃泌素胃酸 消化道溃疡钙进入神经轴突周围神经损伤破坏血脑屏障钙和铝沉积在脑尿毒症痴呆软组织坏死蛋白质分解氮质血症高脂血症贫血PTH骨盐溶解肾性骨营养不良 二、尿毒症时的功能代谢变化及其机制 二、尿毒症时的功能代谢变化及其机制 （）神经系统：尿毒症性脑病表现：大脑抑制 早期晚期淡漠、疲乏、记忆力记忆力、判断力、定向力、计算力障碍，欣快感、抑郁感，妄想、幻觉嗜睡、昏迷发生机制

25、:毒性物质蓄积 神经细胞变性电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压脑血管痉挛脑缺血 缺氧、脑细胞膜通透性脑水肿 （）神经系统：尿毒症性脑病表现：大脑抑制 早期晚期淡漠、 （二）消化系统表现：厌食恶心、呕吐、腹泻、口腔 粘膜溃疡消化道出血等消化系统症状是尿毒症患者最早出现和最突出的症状机制尿素酶消化道排出尿素 氨胃粘膜炎症、溃疡肾实质破坏胃泌素灭活；PTH胃泌素释放胃泌素胃酸溃疡 （二）消化系统表现：厌食恶心、呕吐、腹泻、口腔消化系统症常死于充血性心力衰竭、心律紊乱机制：钠水潴留心力衰竭、肺水肿 晚期可发生尿毒症性心包炎 （三）心血管系统尿毒症毒性物质心包尿毒症性心包炎高血压、贫血、血管硬化；高血钾、低血钙、酸中毒、高脂血症加重常死于充血性心力衰竭、心律紊乱晚期可发生尿毒症性心包炎 （ （四）呼吸系统临床表现：尿毒症酸中毒呼吸加深加快严重呼吸中枢兴奋性潮式呼吸、kussmaul呼吸严重 肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺钙化各种原因肺毛细血管通透性肺水肿磷酸钙在肺组织内沉积肺钙化尿素刺激纤维蛋白性胸膜炎氨味尿素唾液酶