双腔起搏器植入技术的关键与思考课件

1、 双腔起搏器植入技术的 关键与思考南京医科大学第一附属医院江 苏 省 人 民 医 院廖铭扬 起搏系统的进展 起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和 电极导线组成。 起搏器的发展经历了由体外佩带至植入 体内；定频起搏器、可程控起搏器、频 率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获 起搏器、三腔双室同步起搏、ICD、IAD 电极导线的发展也经历了由心外膜电极、 心肌电极 、心内膜电极 ；单极、双极、 多极 ； 含激素电极、 主动定位电极、 被动定位电极 起搏手术的术前思考 如何准备好一次起搏手术 ， 我认为 术前应该把它当作是一次战役 ， 术前要 做到知已知彼，百战不殆，而且起搏 手术又是一种特殊的技艺，既是技

2、术，又是艺术，医者应持有剑胆 琴心，坚韧地，忘我地、细致的救治病 人于危难之中。 术前周全的思考有助于手术操作的平稳、有序；术中严谨规范操作才可能确保手术 顺利、成功；术后定期随诊也不能忽视。 术前思考 认真严谨掌握适应证： 病史（ 适合否？合并症？）； 症状与药物（黑矇） ECG、Holter 二维彩超、胸片 起搏模式、型号、电极类型及接插件 （首次、更换、升级） 术前思考 手术策略： 病情危重曾有晕厥或长R-R5秒，应先 作临时起搏，以免术中发生险情或意外； 起搏器更换、升级的病人有无依赖起搏, 未能从以往病史及随访资料获悉者，可 试作程控：50/40/30ppm，若仍依赖起搏， 则应先作

3、保护性临时起搏； 术前思考 合并复杂病情： 1.先心或其他心脏手术后、心房和/或心室 应选用螺旋电极； 2.右房42m最好也用螺旋电极； 3.梗阻型肥厚性心肌病或 LBBB患者，也应 选用螺旋电极，而且最好定位于右室流出 道口或高位室间隔； 手术策略： 术前思考 特殊情况： 1.左利手或右利手起搏器应植入在的对侧； 2.永存左上腔静脉依个体情况随机应变； 3.三尖瓣换瓣术后或AVB+LBBB可采用 右房与左室起搏。 4.双侧乳房切除术后或女性考虑美容因素 、囊袋溃破感染可将起搏器移至肩后。 手术策略： 首选头静脉切开 术前观察肱静脉与肘前静脉可预测头静脉粗细。 在体表胸大肌与三角肌之间可摸到一

4、条肌间沟，在此沟的内侧段作一个 4-5cm 弧形切口，弧的最高奌至胸锁关节的连线应与胸骨中线成90（为头静脉插入失败时好在切口内刺）。头静脉锁骨下静脉弧形切口 首选头静脉切开 头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分离脂肪沟即可显露出头静脉。头静脉三角肌胸大肌弧形切口 头静脉切开 在插入电极进程中，由于头静脉和锁骨下静脉 交汇处有一定夹角，少数患者电极在此受阻，此时 可试推或拉术侧上臂，使肩锁关节受牵扯，改变两 静脉的夹角，往往能使电极通过（约30-40%能插入 一根、20-30%能插入二根电极）。锁骨下静脉弧形切口头静脉推拉 颈内静脉穿刺(特例) 从17-

5、42岁， 前25年中作了9次手术，从体外佩带体内植入，心外膜电极心内膜电极 这是7年前手术时留下的上腔V.入口闭塞超长针穿刺成功，导丝进入造影再次确认 导管电极的定位 心房电极定位要点： 心房腔内电图应为正负 双向A波，且P-R段上抬； 正侧位透视观察，应尽 可能避免和心室电极缠 绕；电极定位于右心耳 时，应呈“J”形，旋转或 提拉电极 头位置固定； 在透视下观察患者深呼 吸或咳嗽时心房导线的 张力。 心房电极定位与测试要点 电极影像形态位置良好， P波 1.2-1.5mv 斜率0.25v/s 阈值0.6-.2v 阻抗1500； 起搏电压调至1v，观察 深呼吸或咳嗽时的起搏 状况和电极导管形态

6、； 起搏电压调至v， 观察有无迷走神经激惹。 心室电极定位与测试要点电极头端通常定位于膈影下，远端指向心尖；心室腔内电图呈“rS”型，ST段抬高；测试参数：起搏阈值.v，P波振5mv，阻抗1500，斜率v/s；10v起搏时无膈肌刺激。 三尖瓣换瓣术后 1995年初在外院作VVI起搏后囊袋感染，此后反复多次手术，2001年8月因反复发热入院，发现第一次的电极导线残断端掉进三尖瓣口损伤了瓣膜，并附着有菌团性赘生物这是右房（螺旋）左室（改制单极）术后的留影 特殊情况 特殊情况 三尖瓣换瓣术后2001年11月6日临时起搏、开胸清除赘生物、取出三根电极、换瓣、治疗菌血症和心衰。2002年2月1日植入右房

7、左室(心中静脉)双腔起搏器： 右房阈值1.2 v 左室阈值1.5 v 至今已六年，右房和左室的起搏电压均稳定在2.5v。 2001年8月23日 入院后ECG: 2002年植入DDD: 2007年12月10日 起搏器功能检测: 右房阈值1.2v 左室阈值1.5v 双腔起搏与感知 功能正常。 电池内阻:810 预期尚可使用: 3.5-6.5 year 特殊情况 三尖瓣换瓣术后 特殊情况 心衰伴AVB+LBBB 2005年4月沈因经済困难只能安置双腔起搏器， 经与家属反复商定：决定安置右房左室起搏器。 特殊情况 心衰伴AVB+LBBB AV=350ms PV=325msAV=275msPV=250msAV=300msPV=275msAV=225msPV=200ms 特殊情况 双侧乳房切除 女性考虑美容因素 囊袋溃破感染 双侧乳房切除患者(25年前)