临床护理评价量表及应用课件

1、临床常用护理评价量表及注意事项luhui临床常用护理评价量表luhui何谓评价？患者病情评价:Braden、GLS、TS患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL护理工作质量评价：工时、护理活动护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯克/米勒满意度（MMSS）何谓评价？患者病情评价:Braden、GLS、TSThe Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.Morse跌倒危险因素评估量表I dont want

2、 mycompetitors tohave an edgeI want to interact with mycustomers where theywill be most receptive.管道滑脱危险因素评估量表I want to know ifmy campaign isNRS2002营养风险筛查Braden压疮危险度评估量表NoNoNoworking?NoNo坠床危险因素评估量表The Top 5 QuestionsTiming is eQuestion 15Braden量表NoQuestion 15NoPage 5 Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博

3、士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。Page 5 Braden压疮风险评估Braden量表是Page 6Braden压疮风险评估国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page 6Braden压疮风险评估国内

4、蒋琪霞等应用BrPage 7Braden压疮风险评估量表 Page 7Braden压疮风险评估量表 Question 15Braden量表原文翻译表NoQuestion 15NoPage 9Page 9Question 15Braden量表应用指南NoQuestion 15NoPage 11Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者Page 11Braden量表的适用人群1、卧床病人、截Page 12测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h

5、内进行。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、ICU患者和评分结果12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。Page 12测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士Page 13评估方法问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况Page 13评估方法问原发病持续时间日常饮食结构每日Page 14评估方法视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应Page 14评估方法视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应Page 15评估方法查温度痛觉潮湿度Page 15评估方法查温度痛觉潮湿度Page 16评估方法论Page 16评估方法论Page

6、17评估方法断19-23分无危险1518分低危1周1次灵敏度50-60%，压疮1期1314分中危1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期1012分高危；9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page 17评估方法断Page 18注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊普通病房手术室ICU普通病房，当班护

7、士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。Page 18注意事项1、操作前统一培训举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗3分3.活动能力：活动受限：卧床1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分举例1.感知：9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表Page 21 Morse跌倒评估量表Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Mo

8、rse等人1989年制订 ，并在多个国家及地区医院使用。有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。Page 21 Morse跌倒评估量表Morse量表是由跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表应用指南9NoQuestion 2Morse跌倒评估量表应用指南评估方法行走辅助平衡能力活动能力评估方法行走辅助平衡能力活动能力评估方法步态评估方法步态评估方法认知状态评估方法认知状态总分125分，得分越高表示跌倒风险越大总分125分，得分越高表示跌倒风险越大Morse跌

9、倒评估量表注意事项 不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。Morse跌倒评估量表注意事项 不同的护士对于MPage 29测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、低风险每周一次4、中度风险每周2次5、高度风险每日1次Page 29测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士11坠床危险因素评估量表No

10、Question 311NoQuestion 3坠床危险因素评估量表坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。坠床危险因素评估量表坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑坠床危险因素评

11、估表坠床危险因素评估表评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；评价结果、评分频率0-7分有发生坠床的可能-每周1次8-16分容易发生跌倒坠床每周2次17以上分经常会发生坠床每日1次评价结果、评分频率0-7分有发生坠床的可能-每周1次评估表注意事项1、高危性坠床病人（评分17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3、评估17分，列为护理问题高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交

12、接班。4、首次评分17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。评估表注意事项13管道滑脱危险因素评估量表NoQuestion 413NoQuestion 4患者管道滑脱危险因素评估表患者管道滑脱危险因素评估表常见管道的分类（作用）供给性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源 源不断补充到体内。 如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。 常见管道的分类（作用）供给

13、性管道指通过管道将氧气、能量、常见管道的分类（作用）监测性管道 指放置在体内的观察哨和监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。 例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体 和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可 判断出血的速度和量。常见管道的分类（作用）监测性管道 指放置在体内的观察哨和导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气

14、管切开套管气管插管鼻肠营养管导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管评分方法1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分12分为高危患者；2、高危患者每日评估一次；总分7分、12分者每周评估二次；3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；4、当患者病情发生变化时随时进行评估。评分方法1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总

15、分Question 519NRS2002营养风险筛查NoQuestion 519No营养风险筛查工具： NRS- 2002 NRS- 2002 在国外的应用： 被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具NRS- 2002 在中国的应用： 大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99以上的中国住院患者营养风险筛查工具： NRS- 2002 NRS- 2002 表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、基本内容 二、疾病状态表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、基本内表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表三、营养状态表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表三、营养状态表2：住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 四、年龄 五、营养风险筛查评估结果表2：住院患者营养风险筛查NR