氯吡格雷与PPI课件

1、氯吡格雷抵抗与PPI提要双重抗血小板的重要性1抗血小板药的消化道损伤2氯吡格雷抵抗与PPI3氯吡格雷抵抗的处理策略45双联抗血小板的重要性斑块破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血级联激活部分闭塞性动脉血栓形成&UA微小血栓栓塞 & Non-STEMI完全性动脉血栓栓塞& ST EMIAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.没有血小板就没有动脉血栓事件双联抗血小板的重要性指南推荐： 2012非ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南 2012中国经皮冠脉介入治疗指南 抗血小板治疗中国专家共识NSTE-ACS患者,无论是否

2、接受PCI，阿司匹林长期维持治疗（I，A）；保守治疗的NSTE-ACS患者，推荐联合氯吡格雷至少1个月（I，A）， 最好能延长至1年（I，B）；行PCI的患者（尤其是植入DES），双联抗血小板至少12个月 ASA+ 1种P2Y12受体拮抗剂 （氯吡格雷；普拉格雷；替格瑞洛）双联抗血小板的重要性左主干支架、长支架、重叠支架 支架内血栓高危患者GRACE评分165分，高危，住院期间及出院至6个月病死率8%CRUSADE出血评分：32分，中危，出血发生率8.6%双联抗血小板毋庸置疑！抗血小板药的消化道损伤双联抗血小板治疗：双刃剑研究表明,阿司匹林可使消化道损伤危险增加24倍。 一级预防荟萃分析提示，

3、阿司匹林使消化道出血的发生 率增加1.37倍几项临床研究均证实，双联抗血小板致消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加23倍。在VALIANT研究中，14703例双联抗血小板治疗患者随访6个月时，上消化道出血发生率为0.37。新型ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管事件风险，但同时带来出血风险增加。抗血小板药的消化道损伤阿司匹林消化道损伤机理粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用胃粘膜损伤在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放作用于胃黏膜的磷脂层抑制PGE2合成破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放抗血

4、小板药的消化道损伤抗血小板治疗消化道损伤风险评估与预防评估消化道出血风险（符合下列 1项） 溃疡及并发症病史 消化道出血史 双重抗血小板治疗或 同时接受抗凝治疗需要长期抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗预防性使用PPI或H2RA2种以上危险因素：年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流症状是是是否抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2013:52(3):264-70抑酸药必不可少氯吡格雷抵抗定义患者在应用氯吡格雷时血小板未能得到充分的抑制，导致严重不良心血管事件的发生，这种现象称为氯吡格雷抵抗(Clopidogrel Resistan

5、ce, CR) 。目前国际公认的定义：在光学比浊法的测定方法下，使用5umol/L的ADP作为诱导剂，使用氯吡格雷后最大血小板聚集较基线值下降10定义为氯吡格雷抵抗。 10%-29%称为低反应；30%为正常反应氯吡格雷抵抗发生率的报道从4.2-31不等 氯吡格雷抵抗危害CR发生率及临床意义Meta分析25项研究3688例冠脉支架术后病人 CR发生率21% (95% CI:17%25%)亚急性血栓 OR=7.03 (95%CI: 0.63-79.1) P=0.11临床缺血事件 OR=12.02 (95%CI: 5.91-24.42) P0.00001心肌坏死 OR=2.20 (95%CI: 0.

6、93-5.22) P=0.07所有事件 OR=8.00 (95%CI: 3.36-19.05) P0.00001Am Heart J2007;154:221-231氯吡格雷抵抗机制之一药物与药物之间相互作用： 他汀与氯吡格雷：争议 PPI与氯吡格雷： 氯吡格雷CYP2C19CYP2C19代谢竞争性抑制活性代谢产物PPI、西咪替丁氯吡格雷与PPI由于不同PPI对CYP2C19的亲和力不同，抑制强度不同：奥美拉唑=埃索美拉唑泮托拉唑兰索拉唑雷贝拉唑尽管PPI与氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用，并且体外血小板功能研究证实PPI减弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并没有大规模临床研究证实PPI增加

7、服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。氯吡格雷说明书氯吡格雷抵抗的处理策略CR去除外因替代治疗加大剂量(负荷量、维持量)三联治疗(加用西洛他唑等)其他抗血小板药(替格瑞洛、普拉格雷）抗凝治疗(LMWH等）强化治疗停用拮抗药物(PPI等)换用影响小的PPI氯吡格雷抵抗的处理策略P=0.041P=0.56N=129N=126PCI术前氯吡格雷负荷量300mg vs 600mg增加氯吡格雷负荷量：ARMYDA-2研究30天MACE减少而血肿未增加Circulation 2005; 111: 2099 - 2106ISAR-CHOICE-2结果：150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率P2Y12作用单位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007; 28: 1814-9. 氯吡格雷抵抗的处理策略三联抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑双联三联三联双联降低P2Y12反应单位增加