支气管哮喘(精华)课件

1、支气管哮喘的现代诊断与治疗 华中科技大学同济医学院附属同济医院 赵建平由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827 一、定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 二、发病机理 发病机理不完全

2、清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。 粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction ， IAR ) 15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应( lateasthmatic reaction, LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。Acute on chronic inflamm

3、ation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小 (一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、 非急性发作期（慢性持续期persistent）。1、正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜

4、间症状PEFSTEP 4重度持续STEP 3中度持续STEP 2轻度持续STEP 1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80% 预计值变异率 20-30%80% 预计值变异率 2次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年1次*任何1周有1次*患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。*依照定义，任何

5、1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。*肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。3、哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min

6、常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 四、治疗 (一)治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 (二)哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使用2激动剂。5没有活动(包括运动)限制。6PEF昼夜变异率600g/d)或口服强的松20 6

7、0mg/d。 3、重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗剂。 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg/d。 病情缓解改为口服激素，逐渐减量。 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。哮喘长期治疗方案确定 在长期治疗方案时应以患者病情严重程度为基础,根据控制水平选择适当方案。选择药物时既要考虑药物的疗效和安全性,也要考虑患者实际状况如经济收入和当地医疗资源等。 达到哮喘控制的治疗方案持续并调整治疗方案当哮喘达到控制时降级治疗当哮喘失去控制时升级治疗 对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。在选用的方案不能控制病情时应升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级治疗。备选减量方案包括: 对单独使用中大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)者可减少50%剂量; 对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药; 对联合使用ICS和长效2受体激动剂(LABA)者可将ICS剂量减少约50%,达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单用ICS治疗。若患者使用最小剂量控制药物达到