角膜溃疡手术同意书

1、尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应证，医生特向您详细介绍和说明如下内容： 术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用的高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并 发症、手术风险及替代医疗方案等，帮助您了解相关知识，做出选择。一、【术前诊断】：左眼角膜溃疡性穿孔;左眼玻璃体脱出二、【拟实施手术名称】：左眼去除眼内容物同时将植入物植入巩膜壳（眼内容物剜出术）; 左眼结膜囊成形术;左眼视神经切断术（视神经损毁术）三、【拟施手术指征及禁忌证】手术适应证：1,左眼角膜溃疡穿孔，眼内容物溢出。2.保守治疗无效、要求手术 治疗。手术禁忌证：无。有四、【手术目的】：眼内容物剜除防止出现并发症及感

2、染进一步加重，危及生命。五、【拟行手术日期】：2021-05-22六、【麻醉方式】：神经阻滞麻醉联合局部麻醉七：备选方案：保守治疗。患者及家属同志，尽管术前我们已经做好了充分的准备工作，但是，由于患者的病 情、个体差异以及目前医学科学技术条件所限，手术中或手术后还是可能会出现以下一些无法预料, 或不能防范的意外情况，现在逐个告知您：.任何手术麻醉都存在风险，需对症处理或及时抢救；.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命，需及时救治；.此手术可能发生的风险及医生的应对。术中及术后可能发生的问题：眼球摘除术是一种破坏性手术，待手术的眼球的视功能已

3、全部丧失或无恢复之希望，为解 除患眼剧痛之苦或对健眼的威胁，或眼球内恶性肿瘤为防止肿瘤扩散危及生命，以及有碍美容 需要改善外观者方选择该手术。因此，在决定摘除眼球之前患者必须认真考量和家属充分沟通。 由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。1）医生有在术中决定采取何种术式的决定权，一种是眼球摘除术:将眼球周围的组织切断, 将眼肌游离后，将整个眼球取出；第二种是眼内容物剜除术，其目的也是一样的，但它不需要切 断眼肌和视神经而只是将眼内容物如晶体、葡萄膜、玻璃体等取出。2）术中牵拉眼球时病人常会出现眼胀、胸闷、恶心呕吐，甚至眼心反射等不适。3）患眼长期慢性炎症、化学伤或眼球破裂伤的眼球，常会造

4、成球结膜与巩膜广泛瘢痕性粘 连使术中分离困难，影响术后安装义眼。4）由于术中需要分离组织，剪断视神经，术中存在出血的风险。5）由于眼球内容物的摘除，术后组织吸收消肿后，难免在恢复过程中眼球存在塌陷的可能, 术中植入眼胎会减轻眼球的塌陷。6）感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人会出现严重感染。7）对药物不易控制的恶性眼内感染的，发生以上风险的可能性更大。8）对于已经多次手术者，再一次手术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效 果。9）术眼及同侧颜面部水肿；10）术中术后损伤临近组织的可能；11）术后可能出现体位性低血压、嗜睡；12）术后需遵医嘱去枕平卧3-4

5、小时，以防止体位性低血压；13）术后可能一次达不到预期效果，术眼仍疼痛，需根据情况进行二次手术或改为其它手 术方式；14）对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，心、脑、血管及全 身意外。15）手术及住院期间若出现心脑血管意外，由于本院是专科医院，无论是从设备还是技术 都达不到抢救的完善条件，必要时综合医院进一步治疗。医生努力用最好的技术，尽最大的努力，争取最好的效果。若发生以上问题，医生将尽有 可能商水豫东平民医院知情同意书姓名：段国治 性别：男 年龄：41岁 科室：综合眼病科 床号：10病 案号：000100采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。病人及家属在手术

6、前，对以上所有可能出术。 题, 八、九、现的问题必须有清楚的理解，在完全认可的情况下，方可请求医生进行手若有不理解的问术。 题, 八、九、在手术前家庭开会集体讨论，或与主管医生共同商谈【患者自身存在的高危因素】高危因数:无，O有【术中可能使用的高值医用耗材】因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称：无，口进口口国产医保可报销部分费用口自费。医师已向我充分说明了使用一次性高值耗材的必要性、风 险性、可能发生的并发症等情况。对于使用一次性高值耗材的各种疑惑，已经向医生进行了详 细的咨询，并得到了充分的说明，自愿选择上述一次性高值耗材。（详见使用自费药品和医用耗材告知同意书）我们将以高度的责任

7、心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症， 我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险 不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功 能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。十二、【术后主要注意事项】术后术眼禁止用水进入眼内，注意术眼用眼 卫生，禁止揉眼睛，避免剧烈活动。忌辛辣刺激食物，忌烟酒。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者 委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字: 术者签字：

8、月日签字时间：分签字时间:时分患我及委托代理人确认:者医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就医疗风险向我及进行了详细说明。我了解委手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段, 托由于受医疗技术水 代平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事 理先预见的危险情况； 人医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手 意术，也知道由此带来的见不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。患者及家属表示知情，对上述各条表示理解 和认可，经过慎重考虑已决定接受手术治疗。患者及家属已明白在术中、术后可能发生各种不 可预见的紧急情况，患者及家属授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全和生理功 能，实施必要的救治措施或更改术式，并保证承担全部费用。如同意手术，并不以此为由拒付 医疗费用或引起医疗纠纷，请签字。（请患者或委托代理人注明“我已认