1门诊处方不合理用药分析与建议

1、门诊处方不合理用药分析与建议在目前的临床治疗中，多种药物连用的现象颇为普遍，联用的目的在于提高疗效或减少不 良反应及防止对某些抗菌药物产生耐药性。但是，如果盲目联用补但达不到预期之治疗目的， 反倒可导致疗效降低，毒性增强，甚至造成严重的后果。为了提高疗效，复方用药和合并用 药已成趋势。处方分析是临床药学重要的一部分，也是提高临床合理用药的有效途径。现对 我院门诊处方中发现的不合理用药处方进行分析，便于临床合理、安全、有效用药。1 、配伍或联用不合理处方1：注射用头抱噻肟钠+利巴韦林注射液（ivgtt）；临床诊断：上呼吸道感染分析：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽喉部急性炎症的概称，常见病原体为病毒，

2、少数是 细菌，大约 70-80%由病毒引起。其病程有自限性，一般来说不必要使用抗菌药物，予以对 症治疗即可，但如怀疑患者为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染，可针对性地使用 窄谱的抗菌药物进行治疗，而不是立刻使用第三代头抱类光谱抗菌药物。建议：青霉素为首选，针对性治疗敏感菌引起的呼吸道感染。处方 2：西咪替丁+硫糖铝+奥美拉唑+莫沙必利；临床诊断：慢性胃炎分析：奥美拉唑和西咪替丁抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，在胃内滞留时间与疗效有关， 而莫沙必利为胃肠动力药，促进胃肠蠕动，使奥美拉唑和西米替丁在胃内停留时间缩短，吸 收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值，达不到治疗效果，硫糖铝为一种胃粘膜保护

3、剂， 需经过胃酸水解后才能发挥作用，而西咪替丁和奥美拉唑则抑制胃酸分泌，从而干扰硫糖铝 的药理作用，如果合用疗效会减弱。建议：西咪替丁和奥美拉唑在硫糖铝之后30min服用，与莫沙必利联用时，应间隔2个 小时后使用莫沙必利，必要时可适当增加其他药物的剂量。处方 3：螺内酯+氯化钾缓释片；临床诊断：低钾血症分析：螺内酯有抗醛固酮的作用，是排钠保钾利尿剂，氯化钾缓释片本身就是一种为使 血药浓度达到稳定，避免峰值过高而产生的一种新型制剂，如与氯化钾缓释剂合用可能会造 成钾离子蓄积，血药浓度峰值过高而发生中毒现象。建议： 1.治疗期间注意监测，因为口服补钾也可引起高血钾症；调整饮食，多食用蔬菜水果；饭后

4、服用，用药期间如出现高钾血症，应立即停药。处方 4：头抱克肟颗粒+双歧三联活菌制剂+蒙脱石散；临床诊断：肠道腹泻分析：双歧三联活菌制剂主要成分是双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌，它们对大多数药 物敏感。而头抱克肟颗粒为口服抗菌药物，对其有抑制和杀灭的作用，因此两者不能同时服 用。若活菌制剂与抗生素合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素因前者的存在 使药效降低，因此两药宜分开服用。以利于发挥各自疗效，达到治疗目的21。另外蒙脱石 散成分为蒙脱石，具吸附性，可吸附肠内有毒物质及水分而发挥止泻作用，与其它药物同时 使用会影响其它药物的吸收。建议：活菌制剂与抗生素分开服用，蒙脱石散需餐前服用，其它

5、药物餐后服用。处方 5：罗红霉素胶囊+茶碱缓释片+复方甘草片；临床诊断：支气管炎分析：罗红霉素为大环内酯类抗生素，可抑制茶碱的正常代谢，降低其在体内的清除率， 合用时科引起血药浓度的显著升高和中毒反应。建议：大环内酯类抗生素避免与茶碱类药物同服，如治疗要求必须同时服用时需注意监 测茶碱的血药浓度防治中毒反应的发生。处方 6：左氧氟沙星+氨溴索片+茶碱缓释片+复方甘草合剂；临床诊断：慢性阻塞性肺病（chronic obs true tive pulmonarydiseases ，简写 COPD ） 分析：左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗生素，与茶碱类药物同服时，能够抑制茶碱在肝脏内 的代谢，导致茶碱血药

6、浓度升高23倍，甚至出现中枢神经系统中毒症状。建议：联用时需监测茶碱血药浓度并及时调整剂量。处方7：青霉素钠粉针+10%葡萄糖注射液（ivgtt）；临床诊断：上呼吸道感染分析：B -内酰胺类抗生素在PH值67的溶液中稳定，2偏离这一 PH范围后，在酸性 或碱性溶液中可加速分解。中国药典（2005年版）规定葡萄糖注射液的PH值为3.25.5, 偏酸性可使青霉素分解，特别是青霉素用量大，静滴时间过长，分解速度和比例会更高；建议：青霉素等B -内酰胺类药物应与0.9%氯化钠注射液配伍，快速静脉滴注。一则可 以使青霉素钠以较高浓度冲击病原菌，二则在适宜的pH值短时间内可防止青霉素钠分解降 效4。处方8

7、： 5%葡萄糖注射液+地塞米松注射液+葡萄糖酸钙注射液+维生素C注射液（ivgtt） 临床诊断：过敏 分析：地塞米松注射液为磷酸钠盐，和葡萄糖酸钙注射液在同一容器中将发生沉淀反应， 溶液中的微粒数可成倍增加，生成溶解度极小的磷酸钙沉淀。建议：两药不能同时混合使用，如治疗需要时，可将地塞米松分开单独肌肉注射。 处方 9：青霉素钠粉针+地塞米松注射液临床诊断：关节炎分析：B -内酰胺类抗生素易引发过敏反应，虽经过皮试，但仍然不能完全避免过敏反应 的发生，与糖皮质激素类药物联合使用时。糖皮质激素的抗过敏作用可以掩盖青霉素引起的 初期过敏反应，使机体免疫力降低，易导致感染的扩散，从而延误病情。建议：两

8、药不宜同时使用处方10：维生素C片+维生素B2片临床诊断：口舌生疮分析:具有还原性的维生素C和具有氧化性的维生素B2合用，在体内发生氧化还原反应， 维生素B2被还原为二氢核黄素，维生素C则被氧化为去氢抗坏血酸，导致各自的作用减弱 或消失。建议：两药不宜同时服用处方 11：格列齐特缓释片（达美康）+格列吡嗪缓释片（秦苏）临床诊断：糖尿病分析：二者均属于第二代磺酰脲类降血糖药，因刺激胰岛中正常的B细胞释放胰岛素而 起降糖作用，联用后剂量掌握不当可引发低血糖症，适得其反。故一般作用机制或作用方式 相同的药物不宜合用，以减少不良反应4。建议：两药不宜同时服用处方 12：双氯芬酸钠缓释胶囊+复方氯唑沙宗

9、片 临床诊断：软组织挫伤分析：复方氯唑沙宗片中含有对乙酰氨基酚的成分，该成分与双氯芬酸钠一样同为非甾 体抗炎药。如果同时使用 1 种以上的非甾体抗炎药，可能通过协同作用增加消化道溃疡及出 血的几率。此外，外用与口服非甾体抗炎药具有相同疗效，但外用具有局部组织有效浓度高、 起效迅速、不良反应小等特点，是治疗肌肉、软组织和关节疼痛的理想选择。建议：一种非甾体抗炎药（口服）+一种非甾体抗炎药（外用）处方13：异烟肼与维生素B6临床诊断：肺结核分析：长期或者大剂量应用异烟肼可致机体维生素B6减少。故以前临床一直将异烟肼与 维生素 B6 联用作为常规治疗。但近年来对此尚有争论，有资料报道，体外试验发现维

10、生素 B6可降低异烟肼的抗结核作用，其机制可能是两者的化学结构相似，因而具有竞争作用， 故不主张两者联用。还有资料报道，两者联用并不影响异烟肼的抗结核作用。目前多数学者 认为，常规量服用异烟肼12各月时，可不必联用维生素B6,长期大剂量服用异烟肼，也 只需联用少量的维生素B6 （每日1020mg）。建议：如需加服维生素B6时，可不在同一时间内服，最好将服药时间错开。由于异烟肼 在肝内乙酰化过程中快则1/2-1h，慢则为2-4h，故两药可相隔4h交叉服用。2、剂量用法不合理：处方1：罗红霉素胶囊0.15g*12/强的松5mg*24Sig:0.15， po， tid / Sig:5mg， po，

11、tid或 0.3， po， bid临床诊断：咽炎分析：罗红霉素0.15g，po，tid给药，因其t1/2为& 4h-15.5h，可造成超剂量用；另 一种方案0.3g，po，bid给药，可能会造成血药浓度过高，使胃肠道反应较大或增加过敏反 应的几率，并对肝脏代谢有影响。建议：用法用量可调整为 0.15g， po， bid。处方2：氟桂利嗪5mg*20 /倍他司汀口服液10ml*18Sig:5mg， po， qd / Sig:10ml， po， tid临床诊断：偏头痛分析：氟桂利嗪未注明晨间不宜服用氟桂嗪。该药头晕、嗜睡作用明显，宜夜间服用5。 建议：睡前半个小时服用；处方3：盐酸帕罗西汀片20m

12、g*10 /艾司唑仑1mg*3Sig： 20mg， po， qd / Sig： 1mg， sos临床诊断：抑郁症 分析：盐酸帕罗西汀片为选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂，可使突触间隙中5- 羟色胺浓度增高，由于这些药物可以直接补充患者大脑内所缺乏的化学物质，所以见效比较 快。如晚上服用会使大脑处于兴奋，失眠加重，抑制了艾司唑仑治疗失眠的作用。建议：盐酸帕罗西汀宜于清晨服用；处方 4：甲硝唑片 0.2g*100Sig:0.4g,po,bid； 0.2g，阴道用药，qn临床诊断：细菌性阴道炎（Bacterial Vaginosis，简写BV） 分析：片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方

13、式均不同，栓剂进入阴道内， 基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，而将片剂作为阴道栓使用，药物崩解 所需条件不足，药物不能在局部形成有效浓度，同时由于片剂所使用的辅料在阴道不能有效 地分解从而导致局部杂质聚集，宜引发新的炎症反应。建议：使用阴道栓剂或者阴道泡腾片处方5： 0.9%氯化钠注射液500ml+青霉素钠80万u*4Sig: 320 万 u ivgtt qd 临床诊断：上呼吸道感染分析：这是门诊处方一个反复出现的问题，青霉素类、头抱类等0-内酰胺类属时间依 赖性抗生素。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC )的时间, 而峰值浓度并不很重要，此类抗生素无抗菌后效应(PAE)。其抗菌原则是将时间间隔缩短， 而不必将每次剂量增大6，因为青霉素钠的半衰期为0.5h，故其日剂量1次给药将无法达 到抗菌浓度。建议：一天至少用药两次，如果滴注不便可采取肌肉注射参考文献1刘晓琰.我院2003年度门急诊不合理用药处方浅析J.中国药房.2005,16(3):2102