5传染性非典型肺炎(SARS)定

1、传染性非典型肺炎（SARS） severe acute respiratory syndrome，SARS冯志军概述传染性非非典型肺肺炎是由由SARS冠状病毒毒（SARSCoV）引起的一一种急性性呼吸系系统传染染病，WHO将其命名名为严重急性性呼吸综综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。临床上上以发热热、乏力力、头痛痛、肌肉肉关节酸酸痛等全全身症状状和干咳咳、胸闷闷、呼吸吸困难等等呼吸道道症状为为主要表表现，部部分病例例可有腹腹泻等消消化道症症状；重重症病例例表现明明显的呼呼吸困难难，并可可迅速发发展成为为急性呼吸吸窘迫综综合征（acuterespi

2、ratorydistresssyndrome，ARDS）病原学SARS相关冠状状病毒（SARS-associated coronavirus,SARS-Cov)冠状病毒毒科，单单股正链链RNA病毒，约3kb。有包膜病病毒（双双层脂膜膜），直直径多为为60120nm，包膜上上有放射射状排列列的花瓣瓣样或纤纤毛状突突起，形形似王冠冠 。成成熟病毒毒呈圆球球形、椭椭圆形。膜蛋白（M）、小衣衣壳E蛋白、突突起蛋白白（S）、核衣衣壳蛋白白（N）、非结结构蛋白白。病原学利用Vero细胞或绿绿猴肾细细胞可对对SARSCoV进行分离离培养；室温24下病毒在在尿液里里至少可可存活10天，在腹腹泻患者者的痰液液和

3、粪便便里能存存活5天以上，在血液液中可存存活约15天，在塑塑料、玻玻璃、马马赛克、金属、布料、复印纸纸等多种种物体表表面均可可存活23天 。病原学病毒对温温度敏感感，随温度度升高抵抵抗力下下降，37可存活4天，56加热90分钟、75加热30分钟能够够灭活病病毒。紫紫外线照照射60分钟可杀杀死病毒毒。病毒对有有机溶剂剂敏感，乙醚4条件下作作用24小时可完完全灭活活病毒，75%乙醇作用用5分钟可使使病毒失失去活力力，含氯氯的消毒毒剂作用用5分钟可以以灭活病病毒。流行病学学一、传染染源SARS患者是最最主要传传染源：通常认认为症状状明显的的患者传传染性较较强；超级传播播现象(super-spread

4、er)：有的患患者可造造成数十十甚至成成百人感感染；病原可能能来源于于动物：在果子狸狸、山猪猪、黄猄猄、兔、山鸡、猫、鸟鸟、蛇、獾等多多种动物物经聚合合酶链反反应（PCR）或血清清学检测测获得阳阳性结果果。流行病学学二、传播播途径1、近距离离呼吸道道飞沫传传播；2、气溶胶胶传播；3、接触传传播；流行病学学三、易感感性和和免疫力力人群普遍遍易感，但儿儿童感染染率较低低，医护护人员和和患者家家属与亲亲友是高高危人群群。已证实可可以产生生体液免免疫，细细胞免疫疫状况目目前仍无无明确报报道。流行病学学四、流行行特征1地区分分布：根根据WHO2003年8月7日公布的的疫情，全球共共报告SARS临床诊断断

5、病例8 422例，死亡亡916例，发病病波及32个国家和和地区。病例主主要分布布于亚洲、欧欧洲、美美洲等地区。亚洲发发病的国国家主要要为中国国（包括括内地和和台湾、香港、澳门地地区）、新加坡坡等。流行病学学首例病例例发生在在广东省省佛山市市，是目目前已知知全球最最早的病病例。其其后远程程传播到到山西、四川、北京等等地，再再向全国国其他地地区扩散散。中国内地地总发病病数达5 327例，死亡亡349例。病例主主要集中中在北京京、广东东、山西西、内蒙蒙古、河河北、天天津等地地。其中中北京与与广东共共发病4 033例，占全全国总病病例数的的75.7。流行病学学2时间分分布：已已知的首首例病例例于200

6、2年11月发生于于我国广广东省佛佛山市，到2003年2月，SARS已呈现全全球流行行的态势势。发病病主要集集中在2003年3月中旬至至5月中旬。6月份疫情情得到有有效控制制。流行病学学3人群分分布：该病患者者以青壮壮年为主主。根据中中国内地地5 327例资料统统计，主主要发病病年龄在在2060岁之间，占总发发病数的的85，其中中2029岁病例所所占比例例最高，达30；15岁以下青青少年病病例所占占比例较较低，9岁以下儿儿童病例例所占比比例更低低。男女性别别间发病病无显著著差异。人群职职业分布布有医务务人员明明显高发发的特点点。有有明显的家家庭和医医院聚集集发病现现象。流行病学学死亡病例例分布特

7、特点：20022003年流行中中，我国国SARS的病死率约约为7%。老年人人所占比比例较大大（60岁以上患患者的病病死率为为11%14%，其死亡亡人数约约占全部部死亡人人数的44%）。流行病学学五、自然然与社会会因素的的影响1自然因因素：不不利于空空气流通通以及迫迫使人们们室内集集聚的环环境条件件，有利利于传染染源传播播病原体体 。2社会因因素：人人口密度度高、流流动性大大、卫生生条件差差、不良良的卫生生习惯，均有利利于疾病病的传播播。此次次流行中中，患者者通过现现代化交交通工具具的流动动和迁移移，成为为SARS远距离传传播的原原因。发病机制制 与病病理解剖剖1、直接损损伤：SARS-CoV由

8、呼吸道道进入人人体，在在呼吸道道黏膜上上皮内复复制(气管支气气管上皮皮细胞、肺泡上上皮细胞胞)病毒血症症血血管内皮皮细胞、巨噬细细胞、肠肠道上皮皮细胞、肾脏远远段曲管管上皮细细胞和淋淋巴细胞胞。2、免疫损损伤：机机体对SARS-CoV感染的反反应表现现为肺间间质内有有巨噬细细胞和淋淋巴细胞胞渗出，激活的的巨噬细细胞和淋淋巴细胞胞可释放放细胞因因子和自自由基，进一步步增加肺肺泡毛细细血管的的通透性性和诱发发成纤维维细胞增增生。发病机制制 与病病理解剖剖病理变化化：1、弥漫性性肺泡损损伤；2、透明膜膜 ：肺肺泡上皮皮细胞和和肺血管管内皮细细胞损伤伤，炎症症性充血血，浆液液和纤维维蛋白原原的大量量渗

9、出，渗出的的纤维蛋蛋白原凝凝集成纤纤维素，进而与与坏死的的肺泡上上皮碎屑屑共同形形成透明明膜；3、病变严严重或恢恢复不良良的患者者随后出出现增殖殖和纤维维化变化化 。临床表现现1、潜伏期期：SARS的潜伏期期通常限限于2周之内，一般约约210天。2、 临床床症状：急性起起病，自自发病之之日起，23周内病情情都可处处于进展展状态。主要有有以下三三类症状状。（1）发热及及相关症症状：常常以发热热为首发发和主要要症状，体温一一般高于于38，常呈持持续性高高热，可可伴有畏畏寒、肌肌肉酸痛痛、关节节酸痛、头痛、乏力。在早期期，使用用退热药药可有效效；进入入进展期期，通常常难以用用退热药药控制高高热。使使

10、用糖皮皮质激素素可对热热型造成成干扰。临床表现现（2）呼吸系系统症状状：可有有咳嗽，多为干干咳，少少痰，少少部分患患者出现现咽痛。可有胸胸闷，严严重者渐渐出现呼呼吸加速速、气促促，甚至至呼吸窘窘迫。常常无上呼呼吸道卡卡他症状状。呼吸吸困难和和低氧血血症多见见于发病病612天以后。（3）其他方方面症状状：部分分患者出出现腹泻泻、恶心心、呕吐吐等消化化道症状状。3、体征：SARS患者的肺肺部体征征常不明明显，部部分患者者可闻少少许湿啰啰音，或或有肺实实变体征征。偶有有局部叩叩浊、呼呼吸音减减低等少少量胸腔腔积液的的体征。临床表现现3、临床分分期：（1）、早早期一般为病病初的17天。起病病急，以发热

11、为为首发症症状，体温一般般38，半数以以上的患患者伴有有头痛、关节肌肌肉酸痛痛、乏力力等症状状，部分分患者可可有干咳咳、胸痛痛、腹泻泻等症状状；但少少有上呼呼吸道卡卡他症状状，肺部体征征多不明明显，部分患患者可闻闻及少许许湿啰音音。X线胸片肺肺部阴影影在发病病第2天即可出出现，平平均在4天时出现现，95%以上的患患者在病病程7天内出现现阳性改改变。临床表现现（2）、进进展期多发生在在病程的的814天，个别别患者可可更长。在此期期，发热及感感染中毒毒症状持持续存在在，肺部部病变进进行性加加重，表表现为胸胸闷、气气促、呼呼吸困难难，尤其其在活动动后明显显。X线胸片检检查肺部部阴影发发展迅速速，且常

12、为为多叶病病变。少少数患者者（10%15%）出现ARDS而危及生生命。临床表现现（3）、恢复复期进展期过过后，体体温逐渐渐下降，临床症症状缓解解，肺部部病变开开始吸收收，多数数患者经经2周左右的的恢复，可达到到出院标标准，肺肺部阴影影的吸收收则需要要较长的的时间。少数重重症患者者可能在在相当长长的时间间内遗留留限制性性通气功功能障碍碍和肺弥弥散功能能下降，但大多多可在出出院后23个月内逐逐渐恢复复。临床表现现四、重症症SARS的诊断标标准具备以下下三项之之中的任任何一项项，均可可以诊断断为重症症SARS。1呼吸困困难，成成人休息息状态下下呼吸频频率30次/min，且伴有有下列情情况之一一。（1

13、）胸片显显示多叶叶病变或或病灶总总面积在在正位胸胸片上占占双肺总总面积的的1/3以上；（2）病情进进展，48小时内病病灶面积积增大超超过50%且在正位位胸片上上占双肺肺总面积积的1/4以上。2出现明明显的低低氧血症症，氧合合指数低低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);3出现休休克或多多器官功功能障碍碍综合征征（MODS）。辅助检查查一、一一般实验验室检查查：1、外周血血象：白白细胞计计数一般般正常或或降低；常有淋淋巴细胞胞计数减减少（若若淋巴细细胞计数数38.5，或全身身酸痛明明显者，可使用用解热镇镇痛药。高热者者给予冰冰敷、酒酒精擦浴浴、降温温毯等物物理降温温措施。儿童禁禁用水

14、杨杨酸类解解热镇痛痛药。2咳嗽、咯痰者者可给予予镇咳、祛痰药药。3有心、肝、肾肾等器官官功能损损害者，应采取取相应治治疗。4腹泻患患者应注注意补液液及纠正正水、电电解质失失衡。治疗原则则 及方方案三、糖皮皮质激素素的使用用应用糖皮皮质激素素的目的的在于抑抑制异常常的免疫疫病理反反应，减减轻全身身炎症反反应状态态，减轻轻肺的渗渗出、损损伤，防防止或减减轻后期期的肺纤纤维化。应用指征征如下：(1)有严重的的中毒症症状，持续高热热不退，经对症症治疗3天以上最最高体温温仍超过过39；(2)X线胸片显显示多发发或大片片阴影，进展迅速速，48小时之内内病灶面面积增大大50%且在正位位胸片上上占双肺肺总面积

15、积的1/4以上；(3)达到急性性肺损伤伤或ARDS的诊断标标准。具备以以上指征征之一即即可应用用。甲泼尼龙龙 、泼泼尼松或或泼尼松松龙。治疗原则则 及方方案四、抗病病毒治疗疗目前尚未未发现针针对SARSCoV的特异性性药物。临床回回顾性分分析资料料显示，利巴韦韦林等常常用抗病病毒药对对SARS没有明显显治疗效效果。可可试用蛋蛋白酶抑抑制剂类类药物Kaletra咯匹那那韦（Lopinavir）及利托托那韦（Ritonavir）等。五、免疫疫治疗胸腺肽、干扰素素、静脉脉用丙种种球蛋白白等非特特异性免免疫增强强剂对SARS的疗效尚尚未肯定定，可试试用。SARS恢复期血血清的临临床疗效效尚未被被证实，

16、对诊断断明确的的高危患患者，可可在严密密观察下下试用。治疗原则则 及方方案六、抗菌菌药物的的使用抗菌药物物的应用用目的主主要为两两个，一一是用于于对疑似似患者的的试验治治疗，以以帮助鉴鉴别诊断断；二是是用于治治疗和控控制继发发细菌、真菌感感染。鉴于SARS常与社区区获得性性肺炎相相混淆，而后者者常见致致病原为为肺炎链链球菌、支原体体、流感感嗜血杆杆菌等，在诊断断不清时时可选用用新喹诺诺酮类或或内酰胺类类联合大大环内酯酯类药物物试验治治疗。继发感染染的致病病原包括括革兰阴阴性杆菌菌、耐药药革兰阳阳性球菌菌、真菌菌及结核核分枝杆杆菌，应应有针对对性地选选用适当当的抗菌菌药物。治疗原则则 及方方案七

17、、中医医药治疗疗本病属于于中医学学瘟疫、热病的的范畴。主要病病位在肺肺，也可可累及其其他脏腑腑；基本本病机为为邪毒壅壅肺、湿湿痰瘀阻阻、肺气气郁闭、气阴亏亏虚。中中医药治治疗的原原则是早早治疗、重祛邪邪、早扶扶正、防防传变。预后自限性疾疾病，大大部分可可治愈。我国患者者死亡率率约7%，WHO公布；全全球平均均死亡率率约11%。预防与控控制一、防治治总则年月月日日第十届届全国人人民代表表大会常常务委员员会第十十一次会会议修订订中华人民民共和国国传染病病防治法法SARS已被列入入乙类法法定传染染病进行行管理，按甲类传染染病报疫疫。努力做到到“早发发现、早早报告、早隔离离、早治治疗”预防控制制二、防

18、治治措施1传染源源管理：（1）患者的的管理：早发现现、早报报告：发现SARS患者、疑疑似患者者时，应应按照中华人民民共和国国传染病病防治法法、卫生部传传染性非非典型肺肺炎防治治管理办办法的规定，向辖区区内的县县级疾病病预防控控制机构构报告疫疫情。若若出现暴暴发或流流行，则则应按突发公共共卫生事事件应急急条例的要求，迅速逐逐级上报报。预防控制制早隔离、早治疗疗：SARS的疑似患患者、临临床诊断断患者和和确诊患患者均应应立即住住院隔离离治疗，但应收收治在不不同区域域，其中中临床诊诊断患者者、疑似似患者均均应住单单人病房房，避免免交叉感感染。应应就地治治疗，尽尽量避免免远距离离转送患患者。预防控制制（2）密切接接触者管管理：对每例SARS患者、疑疑似患者者都应在在最短时间间内开展展流行病病学调查查，追溯其其发病前前接触过过的同类类患者以以及发病病前3天和症状状期密切切接触者者。对症状期期密切接接触者均均应实施施医学观察察，一般采采取家庭庭观察；必要时时实施集集中医学学