中西医结合外科学完

1、中西医结合执业医师资格考试辅导中西医结合外科学 第3页第十六单元门静脉高压症门脉高压症的诊断及治疗（重点）此章在历年考试中不是很重要，简单掌握即可解剖概要门静脉与其他部位静脉相比有三个特点：（1）门静脉主干的两端均为毛细血管。（2）门静脉主干中少有静脉瓣存在。（3）门静脉与腔静脉系统之间存在多处交通支，主要有：胃底、食管下段交通支；直肠下端肛管交通支；脐周交通支；腹膜后交通支。临床表现与检查（一）临床表现主要表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血或柏油样黑便、腹水及非特异性全身症状（如乏力、嗜睡、厌食、腹胀等）。（二）实验室及其他检查1.血象 脾功能亢进时，白细胞记数减少至3109L以下；血小板计数减

2、少至（7080）109L以下。2.肝功能 肝功能储备可用Child肝功能分级方法评价。3.X线检查 上消化道造影显示食管及胃底静脉曲张，表现为食管、胃底黏膜紊乱，呈蚯蚓状或蚕食样。4.内镜检查 最好在出血24小时内进行，阳性率高。5.B超检查及多普勒测定 是目前最方便的测定方法。6.特殊检查（1）肝活检。（2）免疫学检查。（3）脾静脉造影。7.门静脉压力的测定 术前及术中测定门静脉压力对诊断、选择手术方法及其预后判断均有帮助。【习题】1.门静脉系与腔静脉系之间主要的交通支中，哪一支最具有临床重要性（ ）A.脐旁静脉交通支B.胃底、食管下端交通支C.直肠下端、肛管交通支D.前腹壁交通支E.腹膜后

3、交通支答疑编号700885160101【答案】B2.门静脉高压症的三大临床主要表现是（）A.脾肿大、上消化道出血，腹水B.肝大、上消化道出血、腹水C.脾大、脾功能亢进、腹水D.肝大、脾大、腹水E.脾大、腹水、黄疸答疑编号700885160102【答案】C诊断与鉴别诊断（一）出血的鉴别凡有急性大量消化道出血者，首先要考虑到胃、十二指肠溃疡、食管胃底曲张静脉破裂出血和胃癌这三个最常见的原因，其次为胃黏膜的急性炎症病变等。1.溃疡病大出血 有典型的溃疡病史，出血前往往有突然加重或失去原来的疼痛规律；胃溃疡以呕血为主，最终会出现柏油样便。而十二指肠溃疡以柏油样便为主，往往有大量呕血，呕吐的血多为咖啡色

4、，出血量大时便血呈紫红色，出血后上腹部的疼痛可以缓解或减轻。病人的肝功能应为正常，很少有腹水；钡餐造影和胃镜检查可以明确诊断。2.胃癌出血 一般病史较长，有类似溃疡病史，食欲减退、消瘦、贫血、上腹部隐痛可逐渐加重。早期持续小量出血，粪便潜血试验持续阳性，侵犯大血管时可发生呕血、便血及休克。胃镜下可见到典型的恶性溃疡和肿瘤表现，活检可以明确诊断。胃癌病人出血后原来的症状持续存在或进一步加重。3.胆道出血 有肝胆疾病或外伤病史并有典型的胆绞痛发作史，可有黄疸，但一般很少有肝硬化。胆道造影可以明确病变的部位及出血的原因,B超与CT检查对诊断有帮助。4.急性胃黏膜病变 一般有重症感染、损伤、烧伤等病史

5、。可有呕血或血便，但以呕血为主，反复出现，间歇期可达数日。5.Mallory-Weiss综合征 Mallory-Weiss综合征简称为M-W综合征,在消化道出血中所占的比例有上升的趋势。其在临床上典型的表现为酗酒呕吐后随之而来的呕血。多为食道内压力急剧上升，食管与胃连接部的黏膜撕裂伤所致。所有遇到胃内有积血而又无原发病灶时，就应考虑到本病的可能。（二）脾肿大和脾功能亢进的鉴别可分为原发性和继发性两大类。原发性有原发性血小板减少性紫癜、先天性溶血性贫血、原发性白细胞减少症和全血性血细胞减少症，一般先有某些血细胞减少，继而脾肿大，但骨髓涂片则有相应的血细胞增生过盛现象。继发性脾功能亢进一般均有某些

6、前驱疾病，如血吸虫病、疟疾、黑热病、白血病等引起脾肿大后，因脾功能亢进而有不同的血细胞减少现象，无肝病，肝功能正常。如果不能确诊为肝硬化的早期表现或肝后型门脉高压症，有时需要做肝活检和门脉压力测定。（三）腹水的鉴别1.心源性腹水 如风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等心脏病在发生心力衰竭时往往出现腹水，易与肝硬化腹水相混淆；但若详细地询问病史，细致地进行心脏听诊，再结合心电图及X线检查，一般进行鉴别并不太困难。2.肾源性腹水（慢性肾炎） 慢性肾炎很容易发生腹水而被误诊为肝硬化。但慢性肾炎合并有全身浮肿、血尿、高血压、尿中有大量蛋白、管型，结合病史，诊断并不困难。3.腹腔内肿瘤 腹腔内肿瘤

7、可以压迫门静脉或癌栓在门静脉内形成栓塞而使血液回流受阻，致使门静脉出现高压及腹水。要详细询问病史及查体，钡餐造影、B超、CT检查有鉴别价值。同时进行腹水内查找癌细胞更有助于诊断。西医治疗（一）非手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是肝功能储备Child C级病人，尽可能采用非手术治疗。（1）补充血容量。（2）应用血管活性药物：血管加压素；生长抑素。（3）内镜治疗：经纤维内镜注射硬化剂；经内镜食管曲张静脉套扎术。（4）三腔管压迫止血。（5）经颈静脉门体分流术。（二）手术疗法（1）分流术。（2）断流术。（3）转流术。中医辨证论治（治疗原发病）1.瘀血内结证证候：腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦；舌边暗紫或见瘀点，苔薄，脉弦涩。治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。方药：膈下逐瘀汤加减。2.寒湿困脾证证候：腹大胀满，按之如囊裹水；舌苔白腻，脉缓。治法：温中健脾，行气利水。方药：实脾饮加茵陈。3.气随血脱证证候：患者突然大量吐血及便血后出现面色苍白，四肢厥冷，汗出；舌淡，苔白，脉微。治