结核性脑膜炎护理教学查房课件

1、日常饮食应以清淡、营养，易于消化为好，远离辛辣刺激和粗硬的食物。多吃新鲜蔬菜，适量吃点水果。瘦肉、蛋、奶、豆制品等富含优质蛋白质，很适合结核性胸膜炎患者食用。银耳、百合可起到一定的滋补作用，结核性胸膜炎患者适量吃一些也有好处,在治疗期间，结核性胸膜炎除了合理饮食以外，还需注意多多休息，避免劳累，戒除烟酒，以免引起疾病复发。结核性胸膜炎患者要注意日常起居，在天气寒冷时应适当增加衣服，避免受凉。保持心情愉悦，有利于提高结核性胸膜炎患者的抵抗力，有利于治疗效果的发挥。 总而言之，结核性胸膜炎患者的饮食应符合疾病治疗的要求，要适当补充营养，但不可太过油腻刺激，也不宜多吃难以消化的食物。结核性胸膜炎患者

2、在明确诊断后，应接受系统性的抗结核治疗，胸水较多时及时抽出，配合清淡、营养的饮食，可促进患者早日康复。结核性脑膜炎护理查房 木哈旦司。外力 2015-08-01 查房目的通过本次护理教学查房，让护士注重对病人不同阶段病情的观察，同时在不同阶段提出相应的护理诊断，制定出相应的护理措施，对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握。病例资料（第一阶段）一般资料: 患者潘江，男，33岁，主因“发热、头痛半月”于2015年07月21日11：48入院。现病史： 患者近10天咳嗽、咳痰加重，出现发热，体温最高达39，头痛明显，并伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状。在当地诊所消炎、对症治疗无效，于7月23日出现烦躁、

3、谵语急诊大同市五医院，考虑结核性脑膜炎，120急诊入我院。病例资料（第一阶段）入院查体：T37.5 P90次/分 R20次/分 BP100/60mmhg SPO2100% 体质消瘦，躁动不安，谵妄。阳性检查结果及体征：颈部强直，脑膜刺激征阳性胸部X线检查：胸廓对称，气管居中，双肺野可见广泛斑点状、斑片状密度增高不均匀、边缘模糊阴影。脑脊液检查：颅内压230mmh2o 氯化物测定107.0mmol/L 糖定量0.49mmol/L 蛋白定量563mg/L。肝肾功能、电解质：总胆红素33.5umol/L 直接胆红素17.9umol/L 谷丙转氨酶58u/L 钠127.7mmol/L 氯91.1mmo

4、l/L 。红细胞沉降率：65mm/hC-反应蛋白：112.3mg/L病例资料（第一阶段）初步诊断： 结核性脑膜炎 双侧亚急性血行播散型肺结核 继发型肺结核双侧涂（未）复治 肺部感染病例资料（第一阶段）治疗方案： 1.卧床休息，肢体约束制动。 2.氧疗、心电、血氧监测(鼻导管吸氧2L/分) 3.抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺) 4.抗感染、降颅压、激素、保肝、对症、支持治疗(左氧、甘露醇、地塞米松、护肝宁、奥美拉唑、浓钠、10%氯化钾) 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。 6.留置胃管、尿管。下面请大家说一下现阶段患者可能出现的护理问题：护理问题（第一阶段）P1 疼痛 头痛P2 发热

5、 P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。P5 有窒息的危险P6 营养失调 低钾、低钠、低氧血症P7 有感染的危险护理措施：P1疼痛 头痛。 1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。 2.遵医嘱应用甘露醇降低颅压。 3.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。护理措施：P2 发热：1、物理降温：水的温度以3234为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。 2.、39度以上每4小时测体温一次3、酒精擦浴：用3050酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 4、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。 护理措施：P3 潜在并发症 颅内高

6、压/脑疝1. 遵医嘱给予20%甘露醇200ml快速静脉注射，一般15-20分钟内注入，注意避免液体外渗。2.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧46h，以防脑疝发生。3.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。 护理措施：P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。1、惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。 2、防惊厥时坠床跌伤给予约束带制动，加床栏预防坠床。 3、遵医嘱给予镇静药物。护理措施：P5 有窒息的危险 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎。

7、护理措施：P6 营养失调： 低钾、低钠、低氧血症 给予鼻饲饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、10%氯化钾，维持水、电解质平衡。 护理措施：P7 有感染的危险1.每2h翻身、拍背1次。预防压疮及坠积性肺炎。每日清洁口腔23次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。 2.留置胃管应保持清洁，每次注食前后用50ml温水冲洗胃管，预防细菌感染。 3.留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生尿道感染。病情观察要点(第一阶段)1.意识、瞳孔、生命体征变化。2.加强头痛、呕吐、肢体活动等颅压增高伴随症状的观察。 3.观察皮肤是否完整，

8、有无破损及使用约束带肢体皮肤颜色。4.观查各种管路是否通畅。5.观察尿量及尿液性质、颜色。6.观察用药后反应。病例资料(第二阶段) 经过初步诊治，患者生命体征平稳，意识清楚，回答问题准确，头痛较轻减轻，未见呕吐，能积极配合治疗。于7月25日拔除胃管，患者可自行进食，为半流质饮食。7月26日，拔除尿管，患者可自行排尿，7月27日撤病重，解除肢体约束，停止心电、血氧监测，仍持续鼻导管吸氧2L/分。结核性脑膜炎临床常见4种类型，即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。晚期颅压进一步增高，形成脑疝。表现为昏迷、一侧瞳孔散

9、大、光反射消失、对侧肢体瘫痪、全身抽搐及生命体征改变。枕骨大孔疝表现为突然呼吸停止、深昏迷、双侧瞳孔散大、光反射消失、四肢弛缓瘫、血压下降、迅速死亡。护理问题(第二阶段)P1 焦虑P2 皮肤完整性受损的危险P3 有病情反复的危险P4 知识缺乏P5 自理能力缺陷护理措施(第二阶段)P1焦虑患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮助其消除紧张焦虑心理。护理措施(第二阶段)P2 皮肤完整性受损的危险 1.长期大量应用激素，可引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，发生脂肪堆积，患者出汗较多，皮肤皱折处易潮湿、破损，皮肤、黏膜继发感染，故应保持皮肤清洁、干燥，保持床单整洁。

10、2.提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐。护理措施(第二阶段)P3 有病情反复的危险 加强巡视，及时发现意识障碍、脑膜刺激征阳性等先兆症状，及时报告医生。护理措施(第二阶段)P4 知识缺乏 1. 给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要性。 2.给予疾病相关知识指导。护理措施(第二阶段) P5 自理能力缺陷 加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。病情观察要点(第二阶段)1.观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑膜刺激症。2.做好病情及药物毒副作用的观察。

11、3.观察患者精神、饮食情况。病例资料(第三阶段)患者精神、饮食改善，咳嗽减轻，头痛消失，未见呕吐，颈部抵抗不明显，复查电解质、血常规、尿常规均正常，病情好转，但仍有复发的可能，于7月28日加用链霉素肌肉注射，以加强抗痨治疗，停服氯化钠、氯化钾，7月29日饮食改为普食，7月31日甘露醇减量为200ml，q12h。护理问题(第三阶段)P1 执行治疗方案无效 P2 户外活动增加有感染、感冒的危险P3 仍有病情反复的危险护理措施(第三阶段)P1 执行治疗方案无效 。 1.由于患者病情好转，放松警惕，认为可减药或停药，护士应送药到手，看到患者确实服药后再离开。 2.加强用药知识宣教，告知其按时、足量、规

12、律全程服药的重要性。护理措施(第三阶段)P2 户外活动增加有感染、感冒的隐患。 1.外出由护士或家属陪护。 2.根据天气变化增减衣物。 3.外出戴口罩隔离。护理措施(第三阶段)P3 仍有病情反复的危险。 1.巡视病房，每日监测生命体症4次，发现异常及时报告医生。 2.保持乐观情绪，避免紧张、激动等外界刺激。病例资料(第四阶段) 患者精神、饮食好，自诉无不适症状，抗痨药物治疗过程未出现不良反应。于8月2日停止吸氧，甘露醇减量为200ml1次/日，8月7日停用甘露醇，8月11日护理级别改为二级护理，8月13日激素由地塞米松入壶改为口服泼尼松10mg 2次/日护理问题(第四阶段)P1 出院后消毒、隔

13、离相关知识缺乏。P2 疾病恢复期家庭护理知识缺乏。护理措施(第四阶段)P1 出院后消毒、隔离相关知识缺乏。 1.给予出院指导，室内每日定时开窗通风，保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒2小时。 2.尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，煮沸消毒。护理措施(第四阶段)P2 疾病恢复期家庭护理知识缺乏。1、责任护士详细告知患者出院带药的服用方法、注意事项，以及功能锻炼的方法 。 2、注意劳逸结合，保持开朗的心情，注意饮食营养，提高机体免疫力。 3、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能,并注意休息,加强营养,避免劳累、受凉,以免加重病情。知识链接-相关知识掌握概

14、述临床表现正常脑压值 结核性脑膜炎脑脊液的改变 腰椎穿刺术护理总结概述结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况有关。我国幅员广大各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于南方。 临床表现中期（脑膜刺激期）头痛、恶心、呕吐、颈项强直 晚期（昏迷期）颅压增高可能导致脑疝 早 期(前驱期)发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗 典型结脑起病缓慢

15、,人为分为三期 正常人脑压值正常人脑压在70-160cmH2O之间 脑脊液检查： 颅压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。 脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖2.5mm0l/L,氯化物197.4mmol/L，蛋白450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志 .腰椎穿刺术前护理1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。 2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。 3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利

16、多卡因及基础注射盘。 4、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min术中护理1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位： 去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检术后护理去枕平卧46h，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。总结结核性脑膜炎初期与感冒及病毒性脑炎相似，除结核密切接触史、既

17、往史外，早期确诊率较低。因为结脑初期仅有头痛、发热、鼻塞、咳嗽、无明显恶心、呕吐、颈项等症状。因此多数病人延误12周病程。结脑病情重、危、进展快，如延误治疗会引起各种并发症，而且愈后留有不同程度的后遗症。谢谢聆听！护理记录书写要求 2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观

18、、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清

19、晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判

20、断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与

21、医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊

22、治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种

23、记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术

24、名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录） 5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼

25、吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每

26、餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患

27、者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。 2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-

28、4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例： 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规

29、定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。 现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、