妊娠晚期出血

1、假如你是大夫.例:孕37周,因腹痛胎动消失入院,来诊。例:孕28周,下腹痛,阴道流血入院。第一页，共三十四页。问题1、如何诊断？2、如何处置3、发病的原因？第二页，共三十四页。第一节 胎盘早剥Placental Abruption第三页，共三十四页。定 义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。第四页，共三十四页。病 因1.血管病变2.机械性因素3.宫腔内压力骤减4.子宫静脉压突然升高加强产前检查，积极预防和治疗妊高征,加强对高危妊娠的管理避免外伤，外倒转处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低避免长时间的仰卧第五页，共三十四页。病 例

2、一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。第六页，共三十四页。主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。第七页，共三十四页。分 类 显性剥离隐性剥离混合性剥离第八页，共三十四页。显性剥离 revealed abruption 剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩

3、大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出第九页，共三十四页。隐性剥离 concealed abruption 胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口第十页，共三十四页。混合出血mixed emorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流.第十一页，共三十四页。子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。第十二页，共三十四页。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功

4、能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第十三页，共三十四页。临床表现及分类度剥离面积小，腹痛轻或无，贫血不明显，查体：子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。度剥离面积1/3，腹痛持续性，阴道流血不多，与贫血程度不符，查体：子宫大于孕周，宫缩有间歇，胎盘附着处压痛，胎儿可存活。度剥离面积1/2，腹痛重，休克症状，查体：子宫板状硬，宫缩间歇期不松弛，胎位触不清，胎心消失，若无DIC为a，有DIC为b。第十四页，共三十四页。辅助检查B型超声检查化验室检查 贫血程度与凝血功能

5、DIC常规第十五页，共三十四页。第十六页，共三十四页。诊断与鉴别诊断病史与症状查体与体征辅助检查：超声及化验检查鉴别诊断：前置胎盘，子宫先兆破裂第十七页，共三十四页。并 发 症1.DIC与凝血机制障碍2.产后出血3.急性肾功衰竭4.羊水栓塞5.胎儿宫内死亡第十八页，共三十四页。处 理纠正休克及时终止妊娠 阴道分娩 一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产 重型胎盘早剥（度度）、 度胎儿窘迫、 度胎儿死亡并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰、胎儿窘迫、死胎 第十九页，共三十四页。并发症处理产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药 持续按摩子宫 子宫切除 按

6、凝血功能障碍处理凝血功能障碍：1.抗凝治疗 2.补充凝血因子 3.纤溶抑制剂肾功衰竭：小于30ML应及时补充血容量 第二十页，共三十四页。 胎盘早剥预防产前宣教 ： 左侧卧位 减少外伤加强产检：及早发现妊娠并发症临床操作规范：人工破膜于宫缩间隙期、小孔破膜第二十一页，共三十四页。第二节前置胎盘(placenta previa)第二十二页，共三十四页。定义 Definition正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘(placenta previa)发生率：0.201.57%;8590%为经产妇.第二十三页

7、，共三十四页。病因 Etiology 目前尚不清楚,可能与下列因素有关: A.子宫体部内膜病变 B.胎盘面积过大 C.胎盘异常 D.受精卵滋养层发育迟缓第二十四页，共三十四页。分类 Classification以胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类：完全性前置胎盘（ complete placenta previa)部分性前置胎盘（partial placenta previa)边缘性前置胎盘（ marginal placenta previa) 第二十五页，共三十四页。 前置胎盘低置胎盘：距子宫内口小于70mm 距宫口40mm以上可阴道分娩凶险性前置胎盘：剖宫产史第二十六页，共三十四页。

8、前置胎盘透视图 完全性 部分性 边缘性第二十七页，共三十四页。临床表现Clinical manifestation症状: 1.典型症状：无诱因、无痛性反复性阴道流血. 2.出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关. 3.贫血程度与出血量有关.第二十八页，共三十四页。体征:1.失血体征. 与出血量有关2.腹部检查:子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据;先露高浮；前壁胎盘闻及血流杂音3.临产后宫缩阵发性，间歇期子宫完全松弛。4.根据出血量，胎儿可存活或死亡；第二十九页，共三十四页。诊断 Diagnosis病史（主要是症状）体征：无压痛，宫缩有间隙阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内

9、出血性疾病，不应行颈管内指诊。超声检查：可确定前置胎盘的种类，准确率达95%以上。 必要时MRI注意：妊娠中期不宜过早作出诊断。产后检查胎盘及胎膜：胎膜破口7cm第三十页，共三十四页。鉴别诊断 Differential diagnosis胎盘早剥其他原因引起的产前出血第三十一页，共三十四页。 对母儿的影响 Effect 产时、产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围生儿死亡率高第三十二页，共三十四页。预防 Prevention 搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。第三十三页，共三十四页。处理 Treatment原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染