肾脏疾病iga肾病治疗协和

1、 IgA肾病北京协和医院肾内科定义IgA肾病（Berger病）是免疫病理学分类名称，典型免疫荧光病理表现为肾小球系膜区颗粒性IgA沉积，常伴C3沉积。该病自1968年Berger首次报告以来，目前已成为公认的全球范围最为常见的肾小球疾病之一。其临床表现不一，从无症状血尿到急进性肾小球肾炎都可能出现。定义尽管最初认为其为良性复发性血尿，但经过30余年的认识，人们发现IgA肾病是慢性进展性疾病，约有40%的IgA肾病患者可能会发展为终末期肾病。在一些国家约10%终末期肾衰的病因为IgA肾病。流行病学IgA肾病的分布因地域不同差异很大。亚洲最常见，在所有肾活检中占30-40%，欧洲20%，北美10%

2、。白人、黄种人的发病率明显高于黑人。我国IgA肾病在肾活检中占26-34%，显著高于欧美国家，与日本、新加坡相近。发病机制IgA肾病的发病机制尚未完全清楚，与多种因素有关。目前比较一致的观点是IgAN为免疫复合物性肾小球肾炎。免疫复合物在系膜区沉积有两种形式：循环免疫复合物沉积和原位免疫复合物形成。但IgA或含IgA-CIC在肾小球沉积及其导致肾损害的具体机制仍不明确。自然病程和预后IgA肾病患者的长期转归不同，肾功能损害的进展速度的差异较大。一些患者在确诊后不久即进展到终末期肾病，而另一些患者可在诊断后约30余年保持正常的肾功能。据统计，成人IgA患者的肾脏10年存活率为80-87%。三个研

3、究中IgA肾病患者GFR逐年降低情况预后不好的临床因素： 显著蛋白尿(2g/24h）*发病时即有高血压*发病时即有肾功能损害*男性发病年龄大无反复发作性肉眼血尿史*strong预后不好的病理学表现：.显著的肾小球硬化（全球性或节段性）*.间质纤维化*.弥漫和严重的系膜增殖.动脉硬化.新月体.毛细血管袢免疫复合物沉积*strong治疗在IgA肾病发病机制还不明了的情况下，针对疾病特异性治疗方法尚欠缺。且IgA肾病病程长，临床谱广，发作和缓解相间，评价某一治疗是否有效比较困难。在不同作者短期临床试验中糖皮质激素、免疫抑制剂、鱼油等治疗方法都曾有相反的结论得出。至今没有成熟肯定的治疗方案。治疗 因此

4、，临床医生面对每一个IgA肾病患者，都要面对难题：“To treat or not to treat? ”“How to treat？”由于其临床多样性，我们分如下四种情况：使用足量抗生素，以驱除潜在的微生物抗原，可有效的控制肉眼血尿和蛋白尿。由于易合并急性肾功能衰竭，应加强支持治疗。如复发血尿与慢性扁桃腺炎复发相关，有扁桃体切除手术的适应症。有作者建议没有临床扁桃体炎的IgA肾病患者也应切除病灶扁桃体，以达到减少抗原进入的作用。但到目前为止，尚无完整对照试验支持。1.反复发作性肉眼血尿； 广泛一致的意见: 随诊观察，不予特殊治疗。2.单纯镜下血尿和/或尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不

5、全（1）；3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（1）；1）ACEI和AT1RA与其他类型肾脏疾病治疗原则一致，控制血压成为治疗IgA肾病的基石。ACEI与其他降压药如受体阻滞剂的对照试验表明，ACEI组的肾功能减退较对照组明显缓慢，蛋白尿的缓解率明显高于对照组。 ACEI作用机制阻断血管紧张素对大分子蛋白膜通透性的改变，减少蛋白尿，从而减少蛋白尿对肾小管和间质的损害。血管紧张素也是促进系膜细胞增生和细胞外基质合成的生长因子。理论上ACEI和AT1RA能够阻止肾功能进行性损害。而且二者也抑制TGF1的表达。ACEI作用机制ACEI减弱肾组织的转录因子的表达-NF-kB，从而减少中性粒细

6、胞和单核细胞趋化因子，减少细胞炎症反应。增加组织金属蛋白酶的活性而使ECM降解增加。在ACE基因型为DD的IgA肾病患者中使用ACEI，其降蛋白尿的作用较其它基因型患者更明显3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（2）；2)糖皮质激素对肾功能正常或轻微受损（Ccr70ml/min）IgA肾病患者，给予长期（约2年）的糖皮质激素治疗可具有保护肾功能的长期作用。当Ccr1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（2）；原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。 强的松0.8-1mg/kg/day 大剂量甲基强的松龙冲击治疗15mg/kg/day35天/疗程共13疗程。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或

7、伴肾功能不全（2）；一意大利多中心前瞻性研究对86例IgA肾病患者（CR1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（2）；3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（2）；当IgA肾病患者合并肾病综合征，病理活检提示为微小病变时对糖皮质激素治疗反应好。但如果是其它组织类型者，单用糖皮质激素疗效差，需合并使用免疫抑制剂。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（3）； 3)免疫抑制剂 雷公藤、环磷酰胺、环孢霉素A及霉酚酸酯等免疫抑制剂在临床治疗IgA肾病中都有应用，通常与糖皮质激素和合用。雷公藤多甙具有非特异性抗炎作用和免疫抑制作用，在IgA肾病及其他肾小球疾病治疗中，可降低蛋白尿，减少血尿

8、。雷公藤免疫作用与CsA有相似之处，对细胞免疫和体液免疫都有抑制作用，作用于免疫应答的感应阶段即T淋巴细胞识别抗原的早期。研究证实：雷公藤抑制IL-1,IL-2产生，抑制T辅助细胞的功能，抑制毒性T淋巴细胞的产生，使T4/T8比例下降，抑制肾小球系膜细胞的增殖，同时抑制抗体的产生。雷公藤多甙的副作用主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应，因其抗生精作用，可导致男性不育，女性月经紊乱、闭经等。常用量为1-1.5mg/kg/d。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（3）；环磷酰胺能完全抑制多种体液免疫和细胞免疫反应及非特异性抗炎，抗硬化作用。与其他免疫抑制剂相比，其免疫抑制作用强而持久，故广

9、泛应用。IgA肾病治疗中，CTX对局灶坏死性肾小球损伤，通常伴有新月体的患者有效。剂量每日不少于75mg，可口服，亦可0.2g，iv QOD；大量冲击，1g/次，1/月共6个月3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（3）；3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（3）；环孢霉素A与雷公藤作用机理相似。在有显著蛋白尿或合并肾病综合征时可应用CsA，降低蛋白尿、缓解肾病综合征。但IgA肾病患者对CsA毒性十分敏感，即使在治疗浓度内也已发生肾毒性，通常剂量为5-6mg/kg/d，3-6月/疗程。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（3）；霉酚酸酯是一种新型免疫抑制剂，高选择性

10、抑制T和B淋巴细胞的增殖，减少抗体的合成，并抑制细胞表面粘附分子合成以阻止炎性细胞侵润，抑制系膜细胞的生长。MMF副作用少。霉酚酸酯0.5-1.0mg，2次/天，单独或合用糖皮质激素，降低蛋白尿，稳定肾功能。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（4）；4)鱼油鱼油中富含n-3（-3）系多聚不饱和脂肪酸，主要含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，是人体的必需脂肪酸。-3竞争性抑制花生四烯酸，减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生，从而减少肾小球和肾间质的炎症反应，减少系膜细胞收缩、血小板的聚集和免疫性肾损害诱导的缩血管物质的产生，达到保护肾脏的作用。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全

11、（4）；1994年Mayo Nephrology Collaborative Group的多中心、双盲、安慰剂对照、随机临床试验表明，106例IgA肾病患者（入组时Cr1g）被随机分为鱼油治疗组(n=55)和橄榄油安慰剂对照组(n=51)，2年后双盲阶段终止时，两组分别有6%和33%患者血肌酐升高2倍，在随后的2年两组分别有10%和40%发展为终末期尿毒症或死亡。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（4）；1999年Mayo Nephrology Collaborative Group继续发表了平均随诊6.4年的结果（双盲阶段结束后，17/30例对照组尚未到达试验终点，开始服用鱼油）

12、表明，鱼油治疗组17/55肾功能到达终点，明显低于对照组（29/51）。但鱼油治疗不能明显减少蛋白尿。但也有得出相反结论的临床试验。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（4）； 四个鱼油治疗IgA肾病随机对照临床试验结果比较 EPA DHA(g/d) Duration Renal (y)function Japan(n=20) 1.6 1.0 1Stabilized Australia(n=37)1.8 1.2 2DeclinedSweden(n=32)3.3 1.80.5DeclinedAmerican(n=106)1.8 1.2 2Stabilized1997年meta-anal

13、ysis 表明以上四组试验结论不一致源于随诊时间的差异。总体分析表明，鱼油对于保护IgA肾病患者肾功能方面，只有较小的非统计学意义的有益作用。但相关的多中心、随机双盲对照试验还在进行中，鱼油的作用还在评价中。5)抗凝、抗血小板药物在亚洲地区常用，但1996年循证医学研究并未证实其有效性。近来小样本临床试验表明对于轻度肾功能受损的IgAN患者，潘生丁75mg tid 和华法令（控制INR1.3-1.5）治疗组，较非治疗组能有效稳定肾功能。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（5）；3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（6）； 6)其他 膳食调整：如果认为IgAN是膜免疫系统对

14、一定食物抗原免疫反应的结果，那么饮食避免这些食物就起到绝缘的作用。有作者对51例患者予低抗原食谱，避免大多数肉、蛋、奶、麸类，12/21患者尿蛋白减少。重复肾活检，系膜区免疫球蛋白沉积，C3及纤维蛋白沉积减少。相似的结论也见于无麦胶饮食治疗试验。3.尿蛋白1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全（6）；早期曾尝试的一些其他治疗方法，包括丙种球蛋白，苯妥英钠，丹那唑，氨苯砜，色氨酸二钠，尿激酶等，近2年相关报道较少。新近有作者提出氟伐他汀治疗IgA肾病患者4个月较对照组明显减轻蛋白尿，对肌酐清除率无影响。需进一步评价。4.合并急进性肾小球肾炎 IgAN合并急进性肾小球肾炎临床中相对少，故尚无大宗临床对照试验。临床经验及个案