机械通气的临床应用课件

1、机械通气的临床应用及观察护理主要内容机械通气简史机械通气的目的机械通气的适应症、禁忌症呼吸机的基本原理机械通气的模式机械通气的临床应用机械通气的并发症机械通气观察护理History of ventilation 1928年，Drinker和Shaw发明“铁肺”箱式负压治疗机，成功抢救8岁患脊髓灰质炎的小女孩，开创了“机械通气”史上的里程碑。 1946年，Bennet 公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机PR-1A（气动气控压力限制型）。人工通气的目的维持适当的通气量，使肺泡通气满足机体的需要，纠正缺氧和CO2潴留改善氧气交换功能，改善氧合减少呼吸肌做功，恢复呼吸肌疲劳维护

2、心血管功能稳定机械通气适应证预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但有发生呼吸衰竭的高度危险性。指证如：1有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克；严重的头部创伤；严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2减轻心血管系统负荷 心脏术后；心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。 机械通气禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；大咯血；急性心肌梗死；出血性休克未补充血容量之前 呼吸机的组成和原理 可分为两大部分或三部分：主机(气路单元+监控)湿化器(温控+湿化灌)空、氧气源提供装置 床边压缩机+O2气源 中

3、心气源(Air、O2) (2.55.5)kg/cm2 进主机高压，出低压，气源要洁净、干燥。呼吸机主机工作原理压缩气源的处理：减压、过滤；空氧配比混合，稳压，送到吸气阀；在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气；同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相；打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程；检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。呼吸机的基本原理示意图呼吸机通气模式的定义及特点机械通气模式（临床常用）辅助通气（AV）患者吸气用力时依靠气道压力的降低或流量的改变来触发呼吸机，触发后呼吸机以预设的TV、f、I:E将气体送给患者。 触发后患者不做功。应用：患者自主呼吸必须稳定，不能用于自

4、主呼吸停止或呼吸中枢不稳定的患者。关键：触发灵敏度设置：一般压力设置-0.5-1.5cmH2o，流量13L/min辅助/控制通气（AV/CV） 指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。患者自主呼吸初的吸气，在管道中产生负压，这一负压触发呼吸机释出一次潮气量。故患者能控制通气频率，但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CMV。 AMV只允许患者影响呼吸频率，与CMV相比，患者可触发吸气，减少与呼吸机发生拮抗的可能性。 同步间歇指令通气 SIMVSIMV与CMV、AMV之不同在于，无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自

5、主的负压呼吸（AV/CV只能使呼吸同步化），SIMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。 同步间歇指令通气 SIMVSIMV也有缺点：自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低下），不适于应用SIMV；如应用不当，停用机械通气的时间反可延长。 自主通气有NIMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这一

6、装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主呼吸。 机械通气的并发症通气过度:由于潮气量和通气频率调节不当,co2排出过多过快，PaCO2急剧下降，肾脏来不及代偿而造成。处理：酌情降低潮气量或通气频率。通气不足：主要表现 PaCO2。这主要是通气压力不足或潮气量过小所致。如不能及时发现和纠正，则呼吸性酸中毒和低氧血症不但得不到纠正，反而为加重病情。机械通气的并发症循环功能障碍：主要表现为血压下降，心输出量下降，CVP增高或正常，PaO2升高或下降，尿量减少，神志模糊。这主要是潮气量过大、吸气压力过高，吸气停顿时间过长或PEEP过高所致。处理：调整上述参数，补充液体或血容量，必要时用多巴胺等升

7、压药物。气压损伤；表现为皮下气肿、气胸体征。这主要是气道压力过高所致。处理：及时行胸腔闭式引流，并减少潮气量，适当延长吸气时间或减慢吸气流速等。其他：呼吸道感染、胃肠道积气、呼吸机肺等。.呼吸机各类型报警的原因及护理对策报警类型故障原因护理对策高压报警呼吸机管路扭曲、积水；患者分泌物增加；人机对抗；气管插管过深；气管切开导管阻塞；高压报警限值设置过低1、给患者吸痰，保持呼吸道湿化，查找人机对抗的原因，如术后疼痛者镇痛，躁动患者给予适当镇静，高热者给予物理降温、舒适体位。2、及时排除呼吸机管路的积水，检查气管插管位置，听诊双肺呼吸音，插管过深时，吸痰后气囊放气，缓慢外拨插管，听诊、固定，随时监测

8、气道压力，保持气道路通畅。低压报警呼吸机回路有漏气；气囊压力不足或漏气；气源压力低；呼吸机参数设置不当，低压报警限设置不当。立即检查呼吸机管路连接是否脱落，尤其是积水杯连接处、湿化器加液处、温度计放置处，气管切开导管连接处是否紧密，仔细听管路是否有漏气，检查气囊压力是否合适，防止导管脱出。低分钟通气量报警呼吸回路漏气；气囊压力不足或漏气；患者病情变化自主呼吸减弱；呼吸机参数设置不当，呼吸频率慢潮气量低，报警限设置太高。监测患者潮气量及分钟通气量、呼吸频率，加强气道湿化，及吸痰，遵医嘱使用解痉药，根据病情增大通气量；检查呼吸机管路各连接处，检测套囊压力，如压力不足，将套囊气体抽出后重新注气。 传

9、统方法 新策略血气正常容量切换通气模式VT 10-15ml/Kg肺泡峰压无限制吸呼比1：1.52.5恰当PEEP允许性高碳酸血症压力限制通气模式VT 6-8ml/Kg肺泡峰压不应超过30-35cmH2O延长吸气时间，甚至反比通气恰当PEEP，防止肺泡潮气性闭-开机械通气中的护理观察PL：一般成人为1220mmH2O，遇呼吸道阻力高或肺顺应性减低的病人，在确保血压的前提下，可将PL提高到2030mmH2O，甚至更高才能确保有效通气。此时，应注意避免压力过高肺气压伤和影响循环功能，如果PL突然下降，可能有通气导管泄漏，突然升高可能是通气导管系统堵塞。定容型呼吸机的通气压取决于潮气量、气体流速、呼吸

10、道阻力及肺顺应性的综合结果。氧浓度（FiO2）的观察：根据病人的病情而采取不同的选定范围，通常在21%100%范围内进行选择，低浓度氧疗时FiO2小于30%，中浓度为30%50%，高浓度时大于50%。病人在病情危重情况下，可用100%FiO2 但持续时间不能超过8h。高浓度吸氧仍不能获得Pa02在60mmHg以上时，应考虑有分流存在，采用呼气末正压通气（PEEP）。 人机对抗的主要原因及处理要点人机对抗的判断：是指非同步式呼吸，包括气流不同步，即呼吸机供气时病人还处于呼气状态，呼吸机停止供气时病人还处于吸气状态，病人表现为：烦躁不安，血氧饱和度下降，呼吸频率增快，心率增快，血压升高，呼吸机出现高压或低压报警。人机对抗的主要原因：1、与气道相关性病因（气管内导管太小或位置不当，气囊漏气或压力过大，导管阻塞等）。2、与呼吸机相关性病因（气道湿化不充分、连接管道阻塞或漏气、触发灵敏度降低、参数设置不当）。3、与疾病相关性病因（肺顺应性降低性疾病如肺实质性疾病、气胸等、低心排、脑灌注降低、严重腹