医疗质量管理

1、搞好医疗质量 -做好医生主讲人：罗 钢2014.02.24 医疗质量量与患者者生命和和健康息息息相关关，提高高医疗质质量，保保障医疗疗安全是是社会对对医院的的要求，也是医医院自身身发展的的需要。因此医医疗质量量是医院院各项工工作的立立足点和和出发点点。医疗疗质量是是医院生生存与发发展的根根本，是是医院发发展永恒恒的主题题。何谓医疗疗质量？主要体现现为医疗技术术质量和服务质量量智情环节质量量(治疗过程程中各环环节)诊断质量量治疗质量量护理质量量医技质量量药剂质量量后勤保障障质量经济管理理共有七个个环节：终末质量量主要是病病历质量量，病历历是重要要的医疗疗文件，是临床床工作的的关键环环节.与我们息

2、息息相关关问题基础质量量：提高高技术水水平、严严格遵守守规章制制度、给给病人更更多的时时间环节质量量：保证证诊断、治疗无无偏差终末质量量：写好好病志三基三严严基本知识识基基础理论论基基本技能能严格要求求严严谨态度度严严密组织织加强病历历书写质质控书写病历历重要性性医疗经过过的描述述临床思路路的培养养终末质量量的体现现法律书证证的作用用新形势对对病历书书写的要要求：医务人员员对病历历的书写写受到多多方面的的影响，特别是是医疗事故故处理条条例等与病历历书写有有关的法法律、法法规的相相继出台台，更使使沿袭了了多年的的病历书书写要求求受到新新形势、新情况况的冲击击和挑战战，如何何使病历历书写适适应当前

3、前形势的的需要是是医务人人员面临临的新课课题。医疗事故故处理条条例对病历的的要求：明确规定定医疗机机构必须须按照卫卫生行政政部门有有关规定定认真书书写病历历；进一步确确定病历历在医疗疗纠纷处处理过程程的证据据作用；划定医院院必须向向患者提提供复印印服务的的病历范范围；规定医务务人员在在病历书书写中所所负的法法律责任任。中华人民民共和国国执业医医师法对病历书书写的要要求：必须取得得执业医医师资格格并注册册后才能能从事医医师执业业活动。在第三章章执业规规则第23条规定：“医师实施施医疗、预防、保健措措施，签签署有关关医学证证明文件件，必须须亲自诊诊查、调调查，并并按照规规定及时时填写医医学文书书，

4、不得得隐匿、伪造或或者销毁毁医学文文书及有有关资料料。关于民事事诉讼证证据的若若干规定定对病历书书写的影影响：举证倒置置第四条第第8款：因医医疗行为为引起的的侵权诉诉讼，由由医疗机机构就医医疗行为为与损害害结果之之间不存存在因果果关系及及不存在在医疗过过错承担担举证责责任。病历单纯纯为医院院医教研研服务的的时代已已经结束束，而在在处理医医疗纠纷纷时的原原始证据据作用日日显突出出。因此此对病历历书写质质量的要要求不再再只是医医院加强强医疗质质量进行行内部监监督管理理的需要要，更关关键的是是病历质质量将面面对的是是来自广大大患者及及社会的的挑剔以及法律的约约束。运行病历历内涵质质量监控控（电子病病

5、志时效效性的实实时监控控评分）医务部质质控图标标提醒图标提醒醒病历质控控提示病志列表表质控内内容提示示完整性提提示入院记录录应在患患者入院院后24小时内书书写!首次病程程应在患患者入院院后8小时内书书写!上级医师师查房记记录应在在患者入入院后48小时内书书写!主治医查查房和主主任医查查房应在在患者入入院1周(168小时)内书写!监控内容容终末病历历质控实施无纸纸化病历历管理暂暂行规定定日常病历历管理-病历书写写各临床科科室现有有住院病病人电子子病历在在院期间间将不再打打印，HIS系统将取取消相应应打印功功能本院医生生通过U-KEY进行数字字签名，完成对对病历及医嘱嘱确认日常病历历管理-查房管理

6、理理念及行行为方式式的转变变无线查房房车IPAD手术申请请手术排台台麻醉记录录单日常病历历管理-手术麻醉醉管理鉴于目前前法律法法规对知知情同意意、病人人签字仍仍然要求纸质质化管理理，目前前阶段以以上纸质质材料将将随病历首页页一并整整理上交交病案室室日常病历历管理-协议书及及知情同同意书管管理外请专家家会诊的的记录由由我院医医生记载载记载专家家意见及及专家单单位姓名名等内容容我院医生生进行数数字签名名提交会会诊记录录日常病历历管理-外院会诊诊记录管管理质控办公公室专人人对每科科在院病病志进行行抽查不定期在在院周会会及总住住院例会会进行反反馈病历时效效性质控控继续进进行电脑脑自动评评分上述两项项质

7、控得得分计入入科室年年终及月月度考核核病历质控控管理-运行病历历质控病历质控控管理-终末病历历质控病历质控控专家直直接调取取科室归归档病历历检查所产生成成绩将计计入科室室年终及及月度考考核病历复印印、查阅阅管理结合病人人需求，对相应应部分进进行调取取打印，加盖病历复复印专用用章后交交与病人人病人复印印病历仍仍需携带带相关证证件到病病案室办办理如涉及未未实施电电子版的的纸质部部分内容容，以病病案室回收归归档后方方可予以以复印查阅病历历将依据据要求，在电脑脑上直接接调阅纠纷病历历封存管管理所在科室室必须马马上对现现有病历历进行提提交操作作病历提交交后将在在医患关关系办公公室（夜夜间在总总值班室），

8、由病人人家属，临床医医生及医医患关系系办公室或总总值班工工作人员员三方在在场情况况下，完完成对病历打打印封存存签字已完成的的电子病病历内容容在封存存后将不不能修改改，如病人需需继续治治疗，之之后病历历正常记记录中国医科科大学附附属第一一医院医师手册册涵盖了与与质控相相关的制制度和规规定核心制度度：首诊负责责制度三三级级查房制制度病例讨论论制度死死亡亡病例讨讨论制度度术前讨论论制度会会诊诊制度知情同意意制度值值班班、交接接班制度度输血管理理制度病病历历书写制制度新技术准准入制度度处处方管管理制度度抗菌药物物管理制制度手手术分级级管理制制度危急值报报告制度度总总住院院医师管管理制度度首诊负责责制度

9、由首次接接诊的医医生负责责接待和和处理病病人病情复杂杂，有首首诊医生生邀请有有关科室室会诊各科室不不准以任任何理由由推诿、拒诊病病人三级医师师查房制制度住院医师师每天上上、下午午至少各各查看病病人1次，并完完成相关关文字记记载住院医师师查房，要求对对所分管管病人进进行全面面检查管管理，写写好病志志、医嘱嘱，并检检查当天天医嘱执执行情况况；提出出进一步步检查或或治疗意意见；主主动征求求病人对对医疗护护理生活活等方面面的意见见。主治医师师和主任任医师每每周至少少查房一一次核心是三三位医师师对病人人综合诊诊疗意见见知情同意意制度凡住院病病人均应应签定知知情选择择书。病病人不具具备完全全民事行行为能力

10、力时，应应当由其其法定代代理人签签字。病病人因病病无法签签字时，应当由由近亲属属签字。特殊检查查、大型型检查（如价格格贵）、特殊治治疗，有有创检查查，有创创治疗应应当由病病人本人人（或委委托人）签署知知情同意意书。凡给病人人做手术术治疗前前，由术术者亲自自向患方方做术前前交待，并有文文字记载载。手术前一一天，麻麻醉师要要去病房房检查病病人，详详细交待待麻醉的的有关事事宜，并并有文字字记载。治疗过程程中，病病情发生生重危变变化时，必须向向患方做做详细交交待，做做好病情情知情同同意，并并在病志志中有文文字记载载（包括括病人或或家属同同意）。对参加保保险的病病人，书书写病史史（现病病史、既既往史）后

11、，须须经病人人或家属属核对，并在病病志上签签字记载载。知情同意意制度医师值班班、交接接班制度度各科必须须保证24小时均有有医师值值班。值班医师师应按时时接班，接受各各级医师师布置的的医疗工工作。交交接班时时，应巡巡视病房房、了解解危重病病人、新新入院病病人、新新手术病病人和病病情变化化病人的的情况，做好床床前交接接班。中中午值班班医师由由次日夜夜班医师师担任（或病房房另行安安排），可在11时30分至12时休息。12时必须到到岗值班班至下午午13时30分。夜班班医师当当日午后后休息，第二天天上午参参加病房房医疗工工作，午午后休息息，如夜夜班医师师因工作作不能休休息者，可于次次日相同同时间补补休。

12、值班医师师在接班班医师未未到之前前不得离离岗。接接班医师师未到岗岗时，值值班医师师应继续续在岗，并通知知总住院院协调解解决。各科室医医师在下下班前将将危重病病人的处处理事项项记入交交班簿，并做好好交班工工作。值值班医师师对危重重病人、新入院院病人、新手术术病人和和病情变变化病人人等应做做好病程程记录和和交接班班记录。医师值班班、交接接班制度度值班医师师负责病病房的各各项临时时性医疗疗工作和和病人临临时情况况处理，完成门门、急诊诊入院病病人的病病历书写写并给予予必要的的医疗处处理，参参加危重重病人的的抢救，负责重重点巡视视危重病病人及术术后病人人，掌握握病情变变化，发发现问题题及时处处理、记记录

13、。如如遇有疑疑难问题题时，应应及时上上报上级级医师处处理。值班医师师必须尽尽职尽责责，绝对对不允许许值班时时脱岗或或从事与与医疗工工作无关关的其它它活动。值班医医师应与与护理人人员密切切配合，做好病病房的医医疗、管管理，遇遇有重要要问题应应及时向向院总值值班报告告。医师值班班、交接接班制度度值班医师师下班前前应将交交班病人人的病情情填写交交班簿上上，并做做好书面面交班。值班医医师每日日晨会上上做口头头交班（交急危危重病人人的病情情、交特特殊治疗疗检查及及处理、交应继继续完成成的工作作、交病病情有变变化的病病人）。实习生、研究生生、进修修医师不不能独立立值班，领班医医师必须须在岗，不得在在家电话

14、话会诊。医师值班班、交接接班制度度病历书写写制度要求严格格按照卫卫生部印印发的病历书写写基本规规范进行病历历的书写写。电子病历历的书写写病志书写写的奖惩惩规定对抽查的的出院病病志得分分99分以上者者，每份份病历奖奖励人民民币500.00元。对每月抽抽查的出出院病志志乙级病病志（得得分90分以下者者），每每份病历历罚款人人民币500.00元。对每月抽抽查的出出院病志志丙级病病志（75分），每每份病历历罚款人人民币1000.00元。对抽查的的在院病病志，按按缺项检检查。对对缺项多多的全院院后3名病历，每份病病历罚款款人民币币200元。对抽抽查在院院病志优优秀者（前3名）给予予每份病病历奖励励人民币

15、币200元。住院志24小时未完完成者，每份病病历罚款款人民币币200.00元。病志书写写的奖惩惩规定首次病程程记录8小时未完完成者，每份病病历罚款款人民币币200.00元。手术记录录24小时未完完成者，每份病病历罚款款人民200.00元。首次主治治医师查查房：病病危者入入院后当当天完成成，一般般病人48小时之内内完成，48小时之内内主治医医师必须须修改自自己查房房记录。违者每每份病历历罚款人人民币200.00元。病志书写写的奖惩惩规定医嘱规定定医师下达达医嘱后后应复核核一遍，然后U-key签字实习医师师、研究究生、进进修医生生在上级级医师指指导与审审核下写写医嘱，并共同同签字后后方可生生效，上

16、上述医师师下医嘱嘱后保存存，并不不生效，上级医医生U-KEY审核后方方生效，护士才才能执行行。各种医疗疗、化验验检查等等均应填填写医嘱嘱。护士士不执行行口头医医嘱以防防差错。遇有抢抢救时由由主治医医师口述述医嘱，护士必必须复述述一遍，双方确确认无误误后方可可执行，并应及及时由医医师补记记医嘱。凡需下一一班执行行的临时时医嘱，必须交交待清楚楚，并写写好交班班记录。术后医嘱嘱由手术术医生开开立。医嘱规定定医嘱顺序序先一般后后特殊：即护理理级别、饮食、体位、吸氧等等写在前前面，各各种药物物排列在在后。先全身用用药后局局部用药药。先主药后后次药，先西药药后中药药。按静脉、肌肉（皮下）、口服服顺序先先后排列列。医嘱规定定临床输血血申请和和输血制制度病人输血血前，临临床医师师须与病病人或病病人家属属签定输血治疗疗同意书书。病人输血血前要求求有肝炎炎、梅毒毒、艾滋滋病等传传染病的的检验结结果。申请医师师提呈输输血申请请后，要要经主治治医师审审核签字字；一次次用血量量或申请请血量超超过1600毫升以上上时，要要经主任任批准，并报请请医务部部及输血血科审批批。在输血开开始前、开始时时、开始始输血后后15分钟、输输血过程程中至少少每小时时、输血血结束后后4小时对病病人的一一般情况况、体温温、脉搏搏、血压压、呼吸吸频率、排尿等等进行监监测并记记录。对病人输输血前后后