AKI患者利尿治疗课件

1、AKI患者的利尿治疗AKI患者的利尿治疗内 容AKI概述AKI与液体负荷的研究AKI少尿期，液体负荷移除的研究总结16.10.2022内 容AKI概述14.10.2022命名急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损.替代和扩展“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）概念。2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，。将AKI/ARF分为：3个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End st

2、age renal disease，ESRD）。16.10.2022命名急性肾损伤”（acute kidney injury，A16.10.202214.10.2022AKI 定义（诊断标准）2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 h内）下降，表现为:血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l）;或增加50%（达到基线值的1.5 倍）;或尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、

3、Injury和Failure16.10.2022AKI 定义（诊断标准）2005 年9 月AKIN 在阿姆斯16.10.202214.10.2022Cri Care Med 2010 Vol. 38, No.1在ICU中AKI发病率逐年上升。大约有7%的住院患者发生AKI，而重症病人则达到36%至67%。约5-6%AKI的ICU患者需要肾替代治疗（RRT）。16.10.2022Cri Care Med 2010 Vol. 38, No.ICU常见的五种AKI病因有脓毒症（最常见）大手术低心排量低血容量药物Cri Care Med 2010 Vol. 38, No.1其他因素：肝肾综合征，创伤，

4、心肺术后，腹腔间隔综合征，横纹肌溶解征等。16.10.2022ICU常见的五种AKI病因有Cri Care Med 201Critical Care 2008,12:R47.澳大利亚新西兰危重症学会的多中心研究:对120123例住院病人，其中33375例诊断为脓毒症（27.8%）。脓毒症中14039例（42.1%）伴发AKI。 AKI中用RIFLE标准，大约38.5%的属于危险，38.8 %属于损伤，22.7%属于衰竭。该研究指出：早期脓毒症性AKI很常见，尤其是患者入住ICU的第一个24小时内。与非脓毒症性AKI或单独的脓毒症相比，脓毒性AKI患者通常疾病程度较重”(血压更低，心率更快，肺功

5、能更差，酸中毒更重，白细胞更高)，而导致高死亡率和ICU停留时间延长。16.10.2022Critical Care 2008,12:R47.澳大利亚内 容AKI概述AKI与液体负荷的研究AKI少尿期，液体负荷移除的研究总结16.10.2022内 容AKI概述14.10.2022Payen D等人从急性重症病人脓毒症发生率研究（SOAP）中观察。3147例病人中有1120例（36%）在入住ICU期间合并有ARF。ARF病人的60天死亡率是36%，非ARF为16%（P0.01）。该研究指出：液体正平衡是ARF 60天死亡率的重要影响因素。 16.10.2022Payen D等人从急性重症病人脓毒

6、症发生率研究（SOAP）Schrier RW的研究：重症尤其合并AKI的患者，容量负荷对肺、心及肾功能有潜在增加死亡率的恶性影响。16.10.2022Schrier RW的研究：重症尤其合并AKI的患者，容量负Bouchard J等研究:容量负荷是导致AKI病人死亡率增加的独立危险因素。不论容量负荷是由肾功能恶化引起还是其他病因引起的16.10.2022Bouchard J等研究:容量负荷是导致AKI病人死亡率增研究显示:液体累积正平衡是预测住院死亡率的独立因素,AKI少尿时的液体管理应该是既能够纠正AKI病人的容量不足而又不引起容量负荷相关并发症的发生。16.10.2022研究显示:液体累积

7、正平衡是预测住院死亡率的独立因素,AKI少内 容AKI概述AKI与液体负荷的研究AKI少尿期，液体负荷移除的研究总结16.10.2022内 容AKI概述14.10.2022尽管重症病人尤其是AKI病人容量复苏能维持心输出量，但经常导致组织水肿，继而引起器官功能障碍。故最好的策略是在血流动力学达到稳定时采用液体负平衡。而移出液体最常用的方式就是肾替代治疗（RRT）及利尿剂的应用。 16.10.2022尽管重症病人尤其是AKI病人容量复苏能维持心输出量，但经常导AKI患者对利尿剂的反应心力衰竭、脑水肿等时，对利尿剂的反应利尿剂的需要量使用利尿剂一旦超过剂量反应曲线（速尿160mg/天、氢氯噻嗪50

8、mg/天、氯噻嗪1000mg/天）的最大剂量，在增加剂量不会有额外反应 Nenberg，GW,Am HeartJ3trd 2006；119，s1716.10.2022AKI患者对利尿剂的反应心力衰竭、脑水肿等时，对利尿剂的反应利尿剂对AKI的影响过度使用利尿剂导致容量心输出量 GFR增加其他治疗药物SDLVD和PRALSE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰/肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭的死亡率 GrrggC，Am J 3frd2006；119：s1716.10.2022利尿剂对AKI的影响过度使用利尿剂导致容量心输出量 GFAnnals of Intensive Care 2011,1:3

9、2.一篇德国学者进行的有关脓毒症性AKI在ICU患者中的综述文献认为，脓毒症性AKI的发病率在ICU内较高，且多以血液滤过治疗措施为主。16.10.2022Annals of Intensive Care 2011,利尿剂:Karajuala V等比较渗透性利尿剂、袢利尿剂及奈西利肽等在改善AKI方面的作用，没有证据显示AKI应用袢利尿剂能减少死亡率、透析需求、透析间隔时间及ICU住院时间和增加肾功能的恢复。甘露醇在横纹肌溶解的治疗中的使用没有益处，它能引起更大的损害或诱导肾脏疾病。奈西利肽不能改善失代偿性心衰及轻度肾功能异常病人的肾功能。轻至中度肾功能异常病人应用低剂量的奈西利肽能预防AKI

10、的发生Minerva Anesteslol 2009;75:251-7.16.10.2022利尿剂:Karajuala V等比较渗透性利尿剂、袢利尿剂及JAMA. 2002;288:2547-2553.A血肌酐B血尿素氮C尿量对1989-1995年ICU内552例ARF患者研究，发现326例应用了利尿剂，其中416例存活患者入ICU后7天内的平均血肌酐水平、平均血尿素氮水平及平均尿量的时间变化趋势。结果：利尿剂用量越大患者的血肌酐、尿素氮越高，尿量越少，结论：利尿剂的使用与死亡风险增加及肾功能不可逆相关。:未用利尿剂者，呋塞米用量:尿量1，呋塞米用量:尿量1 16.10.2022JAMA. 2

11、002;288:2547-2553.A血肌酐BJAMA. 2002;288:2547-2553.对三组患者进行了生存曲线分析发现，利尿剂用量越大，发生AKI至需要透析或死亡的时间越短。16.10.2022JAMA. 2002;288:2547-2553.对三组患者 Contrib Nephrol. 2007; 156: 236-249. Crit Care Resusc. 2007;9:60-68.利尿剂对合并急性肾损伤的重症病人很常用。临床医生最熟悉的用法是呋塞米静脉注射，并根据尿量作为滴定标准。大多数医生愿意参与到有关利尿剂的随机对照试验中，以期获得AKI患者应用利尿剂的有效证据。 袢利尿

12、剂与病死率的改善没有相关性，但是可以缩短RRT时间及增加尿量。但是这类研究在重症病人中很少。有关袢利尿剂在ARF病人中的使用需要强有力的临床试验支持。16.10.2022 Contrib Nephrol. 2007; 156: 2Hellenic J Cardiol 2011;52:227-235.该研究对116例CCU的患者，分成两组，一组是持续应用呋塞米联合多巴胺，一组是间断应用呋塞米。发现持续应用呋塞米联合小剂量多巴胺更安全有效，肾毒性更小，30天再入院率更低。16.10.2022Hellenic J Cardiol 2011;52:227Lancet 2000;356:2139-43.

13、澳大利亚和新西兰重症医学学会的研究结果:低剂量多巴胺对肾功能异常患者没有益处双盲随机安慰剂与对照法，对澳大利亚和新西兰的23个ICU进行研究。入选标准为至少两条SIRS的标准超过24小时，且符合至少1条早期肾功能异常的指标（尿量持续4小时以上小于0.5ml/kg/h，血清肌酐大于150umol/L且之前没有肾功能异常，24小时内血肌酐升高至少80umol/L，不伴有肌酸激酶大于5000u/L，肌红蛋白尿）。16.10.2022Lancet 2000;356:2139-43.澳大利亚和新Lancet 2000;356:2139-43.研究发现多巴胺组与安慰剂组间差异无显著性。16.10.2022

14、Lancet 2000;356:2139-43.研究发现多巴肾脏剂量多巴胺(2ug/kg/min)对重症病人没有肾保护作用。该研究研究结果很明确的显示高危病人从该药所获得的益处很小。作者和编辑均认为低剂量多巴胺对这些患者可能有一些危险性。因此不推荐单独应用肾脏剂量的多巴胺于重症病人。Lancet 2000;356:2139-43.16.10.2022肾脏剂量多巴胺(2ug/kg/min)对重症病人没有肾保护作Kidney International 2006;69:1669-1674.德国的一项研究:低剂量多巴胺使AKI病人的肾灌注恶化。该研究对10例无急性肾衰竭和30例急性肾衰竭的患者进行研

15、究，多巴胺组采用2ug/kg/min。发现多巴胺可以降低无ARF患者的肾血管阻力，却增加ARF患者的肾血管阻力。对ARF患者进行亚组分析，发现多巴胺可以降低肾血管收缩性。该研究认为低剂量多巴胺可以降低ARF患者的肾血管阻力及肾灌注。16.10.2022Kidney International 2006;69:1CHEST 2003;123:1266-1275.低剂量多巴胺（5ug/kg/min）用来进行肾保护已经应用了近30年。有项大规模、多中心、随机对照试验证实，低剂量多巴胺在ICU内用来预防肾功能衰竭没有显著意义。它可以使脏器氧耗增加，干扰胃肠道功能、免疫系统，减弱呼吸动力。16.10.2022CHEST 2003;123:1266-1275.低剂量多巴内 容AKI概述AKI与液体负荷的研究AKI少尿期，液体负荷移除的研究总结16.10.2022内 容AKI概述14.10.2022利尿剂的作用利尿剂可以减轻容量负荷。没有证据表明AKI患者应用袢利尿剂能够降低病死率、透析需求及ICU或医院停留时间。应用甘露醇作为高渗性利尿剂没有益处，尤其是横纹肌溶解症时。它可以导致肾功能降低，导致肾损害。利尿剂对预防AKI或改善已发生的AKI效果欠佳。有关AKI患者应用利尿剂是否改善患者预后具有争论。16.10.2