上消化道出血课件-2

1、上消化道出血1上消化道出血1定义屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血；包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血。2定义屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血；病因和分类常见的出血原因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，以上约占上消化道出血的80%-90%。1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（贲门撕裂、机械检查、异物、化学性）等。 2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。 3病因和分类常见的出血原因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、3.空肠疾病

2、 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡。 4.门静脉高压 、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞。5.上消化道邻近器官或组织疾病（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。 43.空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡。（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管 。6.全身性疾病（1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝

3、血机制障碍。 5（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（2）尿毒症。（3）结缔组织疾病 血管炎 （4）应激性溃疡创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。 （5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。6（2）尿毒症。6临床表现1.呕血、黑便 和便血 是上消化道出血的特征性表现。 出血后血液在胃内潴留，经胃酸作用变成酸性血红蛋白呈咖啡色，如出血速度快而出血量大，呕血的颜色呈鲜红色，出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，但如十二指肠病

4、变的出血速度过快时，在肠道内停留时间短，可表现为紫红色。7临床表现1.呕血、黑便 和便血 是上消化道出血的特征性表现。2.失血性周围循环衰竭 出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。 82.失血性周围循环衰竭 出血量400ml以内可无症状，出血量3.氮质血症。4.贫血 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，因有周围血管收缩与红细胞重

5、新分布等生理调节，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。 5.发热 大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。 93.氮质血症。9诊断与鉴别诊断1.上消化道出血的识别 呕血、黑便。需与鼻出血、以及其他原因所致口咽出血后咽下血液区别。咯血、口服禽兽血液、骨炭、铋剂、中药等所致黑便相鉴别。2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血程度的估计 消化道出血510ml，OB+，出血达50100ml 黑便，胃内积血在250300ml可出现呕血。一次出血量400ml，可无全身症状，一次出血量400500ml，可出现全身症状：如头

6、昏心慌、乏力等，短时间内出血量1000ml可出现周围循环衰竭表现，急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的明确表现。血压和心率是关键指标。 10诊断与鉴别诊断1.上消化道出血的识别 呕血、黑便。需与鼻出血3.出血是否停止的判断 继续出血的判断。反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。Hb、RBC与Hct继续下降，Ret持续升高。补液当尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。113.出血是否停止的判断 继续出血的判断。反复呕血，或黑粪次4.出血的病因诊断临床为实验室检查提供的线索。慢性、

7、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻/缓解消化性溃病。有服用NSAID等损伤胃粘膜的药物或应激状态者急性糜烂性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝病与门脉高压的临床表现者食道胃底静脉曲张破裂出血。中年以上患者出现上腹痛，伴有厌食，消瘦者胃Ca。胃液、呕吐物、粪隐血试验，外周RBC、HB、Hct等检测。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等检测。胃镜检查：首选检查方法。多在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜。在胃镜检查前需先纠正休克，补充血容量，改善贫血。 124.出血的病因诊断临床为实验室检查提供的线索。慢性、周期性、X线钡餐检查：适用于有胃镜检查禁忌症，不愿行胃镜检查

8、患者经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者。检查一般在出血停止数天后进行。 其他检查：选择性动脉造影，吞棉线试验，小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。13X线钡餐检查：适用于有胃镜检查禁忌症，不愿行胃镜检查患者经胃治疗一般治疗 卧床 监测生命征（心率、血压、呼吸、尿量、神志），保持呼吸道通畅，避免呕血时所致窒息。监测血常规，大量出血禁食，少量出血可适当流质饮食。补充血容量 抗休克 防治代谢性酸中毒。止血处理：1.胃内降温 通过胃管以10-14水反复灌洗胃腔，可使胃降温，胃血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减少达到止血目的。14治疗一般治疗 卧床

9、 监测生命征（心率、血压、呼吸、尿量、神志治疗内镜直视下止血 .药物喷洒法：8%去甲肾上腺素，5%孟氏液 凝血酶及复合物。.局部注射法：激光照射法、微波高频电灼、止血夹等。内镜下硬化剂注射和套扎。三腔二囊管压迫止血适用于明确是门脉高压食管胃底曲张静脉破裂而由暂时无条件行内镜治疗者。其止血效果确切，但应注意长时间压迫可引起食管，胃底黏膜糜烂，拔管后容易再出血。目前已较少使用。口服 去甲肾上腺素液：胃内高浓度的去甲肾上腺素溶液（冰冻）可使胃黏膜小动脉强烈收缩，老年人不主张。凝血酶：500-2000U，每4-6h一次 。 抑制胃酸分泌和保护胃黏膜 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。15治疗内镜直视下止血 .药物喷洒法：8%去甲肾上腺素，5%孟治疗生长抑素及