生物化学检验的质量控制3

1、生物化学检验的质量控制1质量控制制（qualitycontrol，QC）是利用现现代科学学管理的的方法和和技术检检测分析析过程中中的误差差，控制制与分析析有关的的各个环环节，确确保实验验结果的的准确可可靠。也也称为实验室质质量保证证。定义：2 1947年Sundeman首先先调查发发现不同同实验室室对同一一份标本本的实验验结果有有惊人的的误差。1950年Levey和Jennings就将将工业质质控图移移植临床床生化实实验验室室，此后后，质控控图和数数理统计计一直成成为临床床生化检检验质量量控制（QC）的重要要手段。1953年世界上出出现了商商品性的的控制血血清。1954年发展到国国与国之之间的

2、质质量调查查。1960年代初初已发展为为全面质质量控制制。1974年在日本召召开了第第一次临临床生化化检验质质量控制制国际专专题讨讨论会。随后WHO和国国际临床床生化学学会都设有质质控领导导机构，向各国国提供标标准品和和控制物物，领导导和管理理国际性性的质量量控制工工作。专业化发发展3本章主要要内容 第一节全全过过程质量量控制第二节室室内内质量控控制第三节室室间间质量评评价第四节实实验验室认可可第五节试试剂盒盒的选择择和评价价4教学目标标和要求求1、掌握临床生化化检验全全过程质质量控制制的主要要内容及及室内质质量控制制的主要要方法；室间质质量评价价的概念念和方法法，VIS评分分法和PT方案案的

3、操作作和判断断指标。2、熟悉室内质量量控制的的任务及及失控后后的处理理和原因因分析；试剂盒盒的选择择和评价价。3、了解多规则质质控技术术；实验验室认可可的定义义和组成成。5第一节全全过过程质量量控制主要步骤骤全面质量量控制的的内容分分析前质质量控制制分分析析中质量量控分分析析后质量量控制6全面质量量控制的的内容主主要包括括标本分析前的的质量保证证、分析析中的质质量控制制和分析析后的质质量评估三个主要要过程的的质控。它们之之间的实实验保证证体系见图4-1。二、全面面质量控控制的内内容7 内容主要要为： 人员员的素质质和稳定定性 实验验室的设设置和工工作环境境 实验验仪器的的质量保保证 检测测方法

4、的的选择和和评价 试剂剂盒的选选择与评评价 病人人准备 标本本的采集集、处理理和储存存 实验验室用水水等（一）分分析前质质量控制制8 内容主要要包括： 标本本的正确确处理和和应用 项目目操作规规程的建建立 室内内质控和和结果分分析 登记记和填发发报告等等（二）分分析中的的质量控控制9 内容主要要有： 运送送实验报报告 室内内质控的的数据管管理 参加加室间质质评 病人人投诉调调查 临床床信息反反馈等（三）分分析后的的质量评评估10图4-1全全面质量量控制实实验保证证体系分析后质质量评估估分析中质质量控制制病人准备备检查病人人申请检检验标本采集集标本运送送标本处理理人员素质质工作环境境实验用水水实

5、验室管管理仪器质量量保证方法选择择与评价价试剂选择择与评价价建立操作作规程室内质控控及分析析标本分析析测定临床医师师反馈信息息室内复查查保留标本本随时复复查运送报告告病人投投诉室间间质评登记填发报告告分析前质质量保证证分析中质质量控制制11第二节室内质量量控制 临床生化化实验室室常规开开展的室室内质控控（Internal qualitycontrol，IQC），旨在检测测和控制制常规工工作的精精密度和和准确度度，提高高常规工工作中天天内和天天间标本本检测的的一致性性。能及及时地、准确地地报告检检验结果果。12人员培训训建立标准准化操作作规程仪器的检检定与校校准质控品一、室内内质量控控制的任任务

6、13实验室每每个工作作人员都都应对开开展质量量控制工工作的重重要性、基础知知识、一一般方法法有充分分的了解解，并在在实践过过程中不不断学习习、提高高。每个个实验室室都应培培养一批批开展质质控工作作的技术术骨干。1人员员培培 训14标准化操操作规程程（standardoperationalprocedure，SOP）包包括仪器器使用及及维护的的操作规规程，试试剂、质质控品、标准品品等使用用的操作规程程和每个个检验项项目的操操作规程程等。2建立立标准化化操作规规程15对本实验验室的相相关仪器器如分光光光度计计、量具具、自动动生化分分析仪以以及其它它测定仪仪器等要要定期按按要求进进行检定定和校准准如

7、对自自动化分分析仪、分光光光度计的的摩尔吸吸收系数数的定期校校准。所所有校准准和检定定都应有有时间、结果、变更和和频度的的记录和和说明。3仪器器的检定定与校准准1617为质控目的而制制备的标标本称为为质控品。质控品品含有与与测定标标本同样样的基础础物质（通常为为小牛血血清）其其分析物物应具有有参考值值、病理理值和医医学决定定水平三三种水平平浓度。4质控控品定义18是指对临临床诊治治疾病具具有决定定性作用用的被分分析物的的浓度，是临床床上按照照不同病病情给予予不同治治疗方案案而确定定的阈值。医学决定定水平定义：19某一测定定成分可可有多个医学决定定水平。如血糖糖有四个个决定水水平2.5mmol/

8、L表示低于于此值出出现低血血糖症状状，6.6mmol/L表示空腹腹时确定定糖尿病病的水平平，10mmol/L表示出现现尿糖，16.5mmol/L以上出现现高血糖糖昏迷特点：20根据质控控品的物物理性状状不同分分为冻干质控控品、液液体质控控品和混混合血清清等根据有无无测定值值可分为为定值（蓝蓝色标签签）质控控品和非定值（红色标标签）质质控品。各实验室室可根据据各自的的情况选选用以上上一种质质控品作作为室内内质控品品质控品的的种类21人血清清基质，分布均均匀。无传染性。添加剂剂和调制制物的数数量少。瓶间CV%酶酶类应小小于2%，其它它应小于于1%。冻干品品复溶后后稳定，28时不不少于24小时时，2

9、0时时不少于于20天天；某些些不稳定定成分（如BIL，ALP等等）在复复溶后4小时的的变异应应小于2%在实验验室的有有效期应应在一年年以上。合理的的成本。质控品应应具有的的特征是是：22严格按按质控品品说明书书操作。冻干质质控品的的复溶要要确保溶溶剂的质质量。冻干质质控品复复溶的加加量要准准确一致致。冻干质质控品复复溶应轻轻轻摇匀匀切忌剧剧烈震摇摇。质控品品应按规规定方法法保存不不用超期期品。质控品品要与标标本同样样测定条条件下测测定。质控品的的正确使使用和保保存23二、室内内质量控控制的主主要方法法确定质量量目标 设定靶值值和控制制限Levey-Jennings质控控图多规则质质控技术术24

10、质量目标标是实验室室选用的的质控方方法所需需达到的的目标，质量目目标可用用总允许许误差的的形式表表示目前中国国尚未确确立各项项目的总总允许误误差，可可参考美美国（表表-）和欧欧洲（表表-）一、确定定质量目目标25最佳变异异(optimalconditions varianceOCV)表示实验验室在最最佳条件件下测定定项目所所能达到到的最好好精密度度水平。常规变异异(routineconditionsvarianceRCV)表示实验验室在常常规条件件下测定定项目所所能达到到的精密密度水平平。RCV20CV时，不不可接受受二者是反反映实验验室工作作水平的的基础指指标，也也是开展展室内质质控工作作的

11、基础础工作。最佳变异异和常规规变异的的设定261、稳定定性较长长的质控控品暂定靶靶值的设设定：对新批号号的质控品进进行测定定，根据据至少20次质控测测定的结结果，计计算出平平均值和和标准差差，作为为暂定靶靶值和暂暂定标准准差。常用靶靶值的设设立：以最初20个数数据和三三至五个个月在控控数据汇汇集的所所有数据据的累积积平均数数作为质质控品有有效期内内的常用用靶值和和常用标标准差。2、稳定定性较短短的质控控品3、特殊殊情况的的处理二、设定定靶值和和控制限限27对新批号号的质控控品应确确定控制制限，控控制限通通常是以多个标标准差表表示，即即以标准准差的倍倍数表示示。不同项目目（定量量测定）的控制制限

12、要根根据其采采用的质质控规则则来决定定。 4、设定定控制限限28均数标标准差（ -s）质控控图是临床最最常用的的质控图图，以监监测分析析的精密密度。均数标标准差（-S）质控图图三、evey-ennings质控图图根据前面面确定的的靶值（）和标标准差绘绘制-s质质控图，得到均值线（）、警告线线（2s）和失控控线（3s）。与质控控图制作作相同批批号的控控制血清清，每天天随病人人标本分分析，结结果点在在图上，直线连连接。（1）方方法:29d均数+2S-2S+3S-3S正常分布布30正常分布布规律： 95%数据据落在2s内内 不能能有连续续5次结结果在同同一侧 不能能有5次次结果渐渐升或渐渐降 不能能

13、连续2个点落落在2s以外外 不应应该有落落在3s以外外的点（2）结结果分析析： 31d均数+2S-2S+3S-3S正常分布布32趋势变化化漂移精度变化化均 数标准准 差质质控控 图-3S+3S+2S-2Sd均数33 漂移移，提示示存在系系统误差差 趋势势性变化化，说明明试剂或或仪器的的性能已已发生变变化 精度度变化，提示测测定的偶偶然误差差较大，如仪器器、试剂剂不稳定定等异常表现现:34（1)方方法：要求在常常规条件件下，同同时测定定2份定定值质控控血清，并要求求质控血血清所含含测定物物浓度最最好分别别为医学学决定水水平的上上限（高高值）或或下限（低值），或者者是分析析方法测测定范围围的上限限

14、和下限限。将测测定结果果分别绘绘成2份份不同浓浓度的s质控控图，当当有一份份质控血血清测定定值处于于质控图图上2s3s界限内内，发出出“警报报”信号号时，即即应采用用其余各各条规则则对质控控图进行行全面检检查，若若符合其其中一条条，就应应把该批批分析测测定的结结果判为为“失控控”。2.Westgard多规则则质控法法35 12S警告规则则：当2份质质控血清清中的任任意1份份测定值值处于2s3s界限内内，为“警报”信号。 12.5S规则：若有一个个质控结结果超过过2.5s提提示存在在随机误误差。 13S规则：当2份质质控血清清中的任任意1份份测定值值超过3s界界限，为为“失控控”。提提示存在在随

15、机误误差。 R4S规则：同一批中中二个质质控结果果之差超超出4s范围，其中一一个超出出2s限值，另一个个超出2s限限值，为为“失控控”，属属随机误误差过大大。（2）判判断规则则：36 22S规则：同批两个个质控品品结果同同方向超超出2s限值值，或同一一质控品品连续两两次质控控结果超超出2s限值值为“失失控”，多由系系统误差差造成。 41S规则：当1份质质控血清清的测定定结果连连续4次次超过1s或或1s界限，或2份份质控血血清的测测定结果果同时连连续2次次超过1s或或1s界限时时，为“失控”，一般般由系统统误差所所至。 7T规则：当7个连连续的质质控结果果呈现向向上或向向下的趋趋势，提提示存在在

16、系统误误差。 10规规则：当1份质质控血清清测定结结果连续续10次次偏于均均值一侧侧时，或或2份质质控血清清的测定定结果同同时连续续5次偏偏于一一侧侧时，为为“失控控”，是是系统误误差所致致。37操作者在在测定质质控时，如发现现质控数数据违背背了质控控规则，应填写写失控报报告单，对失控控结果要要进行回回顾、检检查、重重复测定定，或另另取质控控品分析析，或检检查仪器器、试剂剂和操作作等，以以纠正失失控。（三）失失控后处处理38第三节室室间间质量评评价 室间质量量评价（externalqualityassessment，EQA）是指多家家实验室室分析同同一标本本，由外外部独立立机构收收集、分分析和

17、反反馈实验验室检测测结果，评定实实验室常常规工作作的质量量，观察察实验的的准确性性，建立立起各实实验室分分析结果果之间的的可比性性。39 鉴定实实验室的的工作缺缺陷（操操作程序序、制度度）建立方方法的可可接受限限鉴定方方法的可可信性为实验验室执照照评定或或认可提提供客观观依据评价实实验室工工作人员员的能力力评价实实验室结结果的可可比性目的是通通过实验验室间的的比对，观察各各实验室室结果的的准确性、一致性性，并采取取一定措措施，使使各实验验室结果果渐趋一一致。（一）室室间质评评的目的的40（二）室室间质评评应具备备的条件件 要有有一支素素质较高高的质控控技术队队伍 室间间质评要要有室内内质控的的

18、基础 要有有良好质质控血清清作为调调查样本本 样本本定值方方法可靠靠，有参参考实验验室作后后盾 统一一测定方方法及校校准品41 1方法法 组织若干干实验室室，共同同在规定定时间内内测定同同一批样样品、收收集测定定结果，作统计分分析并按按规定评评分。（二）室室间质评评的方法法42 能力比对对分析（proficiencytesting,PT）是是室间质质量评价价技术方方案之一一，现已已成为全全球性室室间质量量保证系系统的主主要内容容，以保保护病人人的利益益和公众众的福利利。PT方案案是通过过实验室室之间的的比对判判断实验验室的检检测能力力的活动动。美国国会会1988年临临床实验验室修正正案（Cli

19、nicallaboratory improvement amendment,CLLA88）强制制性地将将PT作作为实验验室认可可的主要要内容之之一。能力比对对分析43表4-3美美国CLIA88能能力比对对检验对对临床化化学的分分析质量量要求项目可接受范围丙氨酸氨基转移酶靶值20%清蛋白靶值10%总蛋白靶值10%碱性磷酸酶靶值30%淀粉酶靶值30%天冬氨酸氨基转移酶靶值20%胆红素靶值6.84mmol/L或20%（取大者）总钙靶值0.25mmol/L氯靶值5%胆固醇靶值10%高密度脂蛋白胆固醇靶值30%44肌酸激酶靶值30%肌酐靶值0.265mol/L或15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol

20、/L或10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值0.71或9%(取大者)尿酸靶值17%铁靶值20%乳酸脱氢酶靶值20%镁靶值25%钾靶值0.5mmol/L钠靶值4mmol/L血气PCO2靶值5mmHg或8%(取大者)血气PO2靶值3S血气pH靶值0.0445国际CLIA88的PT方案案规定，临床生生物化学学项目每年至少少进行3次PT调查，每次调调查至少少包括5个不同同的质控控样本，在一年年内，对对于任一一项至少少可得15个测测定结果果。通过过各实验验室间持持续的比比较，作作出结果果判断。（一）方方法46针对某一一项目的的得分（Score）：S1=对调查的的全部项项目的得得分：S2= （二）计计

21、算47国际CLIA88技技术细则则规定，S1、S2均应大于于80，否则判判为不满满意。且如果S1或S2连续两次次或两次次以上不不满意，即为失失败，对于某一一个接受受结果，不再进进行优劣劣分级。（三）判判断48PT是对对实验室室常规工工作进行行评价的的活动，目的是为为了全面面提高检检验的质质量。所以对PT调查查的标本本应完全全按照病病人标本本一样对对待，与与病人标标本同时时进行分分析，切切忌互相相核对结结果，这这样才能能反映实实验室真真正的日日常工作作水平。各实验室室应该与与PT组组织者密密切合作作，解决决实验中中出现的的各种问问题，不不断提高高检验质质量。（四）目目的意意义1目的的49通过能力

22、力比对分分析可获获得本实实验室与与使用同同一方法法的其他他实验室室结果的的差异，以及与与做同一一试验但但使用不不同方法法的实验验室结果果比较的的情况。能力比对对分析还还可评价价实验室室的分析析能力，监控实实验室可可能出现现的技术术问题，可作为为实验室室质量保保证的外外部监督督工具。2意义义50变异指数数得分法法1985年全国国临床检检验质量量控制会会议上通通过的提提案，建建议变异异指数得得分计算算公式如如下：V =VI=其中，为各实实验室某某项目的的测定值值，T为靶值值，V为变异异百分数数，VI为变异异指数，CCV为已选选定的变变异系数数。补充充51CCV（%）测定项目测定项目CCV（%）表4

23、-5WHO推荐的的CCV值K+Na+Cl-Ca2+P3+Glu2.91.62.24.07.87.75.77.78.93.97.59.6BUNUACrTPAlbTBI52判断断标标准准（一）在计算时时，VIS只计计整数位位，不带带正负符符号。当VI400时时,VIS= VI;当当VI400时时，VIS= 400。WHO的的标准为为：VIS50为为优秀；VIS100为良好好；VIS150为及格格。53（二）我我国的标标准为：VIS80为优优良；80VIS150为为及格。VIS200，表明结果果中有临临床上不不允许的的误差。VIS=400的测定结结果会造造成临床床的严重重失误，是绝对对不许可可的。5

24、4 VIS方方案过去去运用的的相当广广泛，但但随着科科学的发发展，已已暴露出出自身的的不足，比如说说酶、HDL、胆固醇醇等指标标已成为为当今实实验室的的常规项项目，但但由于VIS方方案还没没有给出出它们的的CCV值，所所以无法法计算VIS。而CCV值的的确定是是一个复复杂而漫漫长的过过程，并并需要随随着仪器器的更新新随时进进行调整整，从而而使VIS的计计算值无无法真正正代表当当前的实实际水平平。VIS方方案的评评价55一、定义义实验室认认可（laboratory accreditation）是由权威威性专业业组织按按照一定定的标准准对实验验室或实实验室工工作人员员进行检检查、考考核，认认可能够

25、够开展或或胜任某某些工作作，并授授予资格格的过程程。第四节实实验验室认可可56认可委委员会一系列列标准及及档案经选拔拔和培训训并取得得资格的的评审员员 二、基本本组成57第五节试试剂剂盒的选选择和评评价本节主要要内容生化检验验试剂的的发展试剂盒的的选择和和评价58临床生化化试剂盒盒 临床生化化商品试试剂与标标准液按按检测项项目组合合成一套套放在一一个包装装盒内叫叫试剂盒盒（reagentkit），或或叫试剂剂组合（reagentset）。与自动化化分析仪仪匹配的的试剂盒盒的研制制、生产产和供应应走向产产业化的的道路，它无疑疑是临床床生化发发展史上上一个巨巨大的技技术进步步。59试剂盒的的分类和

26、和发展临床生化化诊断试试剂种类类繁多，有液体体型、粉粉剂型、片剂型型，有单单一试剂剂、双试试剂、干干试剂、多试剂剂等。纵观近20多年年来的发发展，临临床生化化体外诊诊断试剂剂盒的分分类和发发展历史史可表示示如下：60化学分析析法方法学物物理理性状组组合合形式操操作方方式液体型自自配试剂剂液体多剂剂型试剂剂手工法多多步操作作酶法分析析干粉片型型试剂液体单剂剂型试剂剂流动离心心式分析析仪免疫学法法液体型商商品试剂剂液体双剂剂型试剂剂任选分立立式分析析仪干化学法法干式多层层胶片型型试剂单剂型干干片式试试剂干片式分分析仪61 （一）液液体型试试剂优点是液体型型试剂的的试剂组组分高度度均一，瓶间差差异小

27、，测定重重复性好好和使用用方便；它也无无需加入入任何辅辅助试剂剂及蒸馏馏水，避避免了外外源性水水质对试试剂的影影响，性性能较稳稳定，测测定结果果较为准准确。缺点是液体型型试剂（尤其是是酶试剂剂）保存存时间较较短，不不便于运运输。一、液体体型试剂剂和粉（片）剂剂型试剂剂62所谓液体体单试剂剂就是将某某种生化化检验项项目所用用到的试试剂科学学地混合合在一起起，组成成为一种种试剂。应用时时，只须须将标本本和试剂剂按一定定比例混混合，即即可进行行相应的的生化反反应，然然后用适适当的方方法检测测结果。1液体体单试剂剂63内源性甘甘油给甘甘油三酯酯测定的的干扰。内外源性性NH4+对尿素酶酶法测定定的干扰扰

28、。内源性丙丙酮酸对对ALT、AST测定定的干扰扰等。维生素C和胆红红素对Trinder反应的的干扰。单试剂存存在抗干干扰能力力差的缺缺点，给给测定结结果带来来相当大大的分析析误差。例如：64所谓液体体双试剂剂就是将某某些生化化检测项项目所用用到的试试剂，按按用途科科学地分分成两类类，分别别配成两两种试剂剂，通常常第一试剂剂加入后可可起到全全部或部部分消除除某些内内源性干干扰的作作用，第二试剂剂为启动被被检测物物质反应应的试剂剂，两种种试剂混混合后才才共同完完成被检检项目的的生化反反应。然然后用适适当的方方法检测测结果。2液体体双试剂剂65所谓粉剂剂型及片片剂型试试剂，即是将将试剂的的各组分分用

29、球磨磨技术粉粉碎成粉粉剂或混混合后压压成片剂剂，使用用前再加加入指定定的溶液液复溶成成液体试试剂。 （二）粉粉（片）剂型试试剂66用固体原原料研磨磨后制成成粉剂或或片剂，则存在在许多问问题：要使试试剂各组组分混合合得非常常均匀，技术难难度很大大；分装过过程中的的称量误误差及复复溶时加加水量的的准确性性影响试试剂的瓶瓶间差；水质优优劣对试试剂的稳稳定性和和测定的的可靠性性有相当当大的影影响。67（一）检检查包装装是否完完整（二）试试剂质量量初评（三）试试剂性能能特征的的评估二、试剂剂盒的选选择和评评价68（一）检检查包装装是否完完整商品试剂剂盒不仅仅应具有有优质的的试剂内内容，而而且应有有完整牢

30、牢固的包装和详尽明明确的说明书。1、外包包装外包装应完整牢牢固，封封口严密密。2、内包包装内包装应有清晰晰完整的的标签，牢固贴贴于容器器表面。3、说明明书内内容容包括试剂名称称、用途途、测定定原理和和技术要要求、标标本要求求、卫生生部批准准的文号号等。69 一、说明明书审查查说明书是是用户了了解和正正确使用用试剂盒盒的指南南。审查查内容包包括：试剂名名称；用途；测定原原理和技技术要求求；试剂盒盒内的包包装内容容；适用仪仪器； 70 一、说明明书审查查标本要要求；测定步步骤及注注意事项项；贮存的的条件及及有效期期；性能特特征，包包括准确确度、精精确度、特异性性、受干扰的的程度、线性范范围、参参考范围围；生产单单位名称称、地址址、邮编编及电话话。71 （二）试剂剂质量初初评通过观察察试剂的的颜色、性性状及溶溶解度等对试剂剂质量进进行初步步评价。粉剂型应均匀无无凝块，不粘附附瓶壁；液体型试剂应无无沉淀，无混浊浊，无渗渗漏。72（三）试试剂性能能特征的的评估（一）准准确度（二）精精密度 （三）干干扰物试试验（四）线线性范围围（五）稳稳定性73（一）测测定准确确度1、通常常用回收试验验来衡量试试剂盒的的准确度度。回收收率越接接近100%，准确率率越高，一般以以100%5%为合合格。2、也可可以用对比试验验来衡量：将被被检试剂剂盒与公公认的参参考方法法同时测测定若干干样本，计