从院感控制看抗生素的合理应用课件

1、抗生素滥用的不良影响国内、外抗生素管理经验北京朝阳医院抗生素管理经验VRE、泛耐药不动杆菌感控实例10/17/20221抗生素滥用的不良影响10/15/20221抗生素滥用的不良影响耐药细菌引起的院内感染过敏和毒性作用菌群失调和机会性感染增加医疗花费10/17/20222抗生素滥用的不良影响耐药细菌引起的院内感染10/15/202院内感染常见的耐药菌革兰阴性菌产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌高产Amp-C酶的肠杆菌科菌耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）耐碳氢霉烯肠杆菌革兰阳性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）10/17/20223院内感染常见的

2、耐药菌革兰阴性菌10/15/20223院内感染控制的重点是耐药菌美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起(Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420)耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍(Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S)10/17/20224院内感染控制的重点是耐药菌美国每年发生200万例院内感染，其北京朝阳医院VRE院内感染预后分析（Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ） VRE组（32例）VSE组（68例）P值病死率

3、（）53.132.3%0.047住院时间（天）51.527.837.629.60.02810/17/20225北京朝阳医院VRE院内感染预后分析（Cao Bin, et规范抗生素的使用是院内感染控制的重点抗生素是一把“双刃剑”抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染10/17/20226规范抗生素的使用是院内感染控制的重点抗生素是一把“双刃剑” CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理使用抗生素有关 预防耐药菌传播合理使用抗生素有效的诊断与治疗预防感染 12 控制传染 11 分离致病菌 10 及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定

4、植 7 治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素3 针对病原用药 2 拔除导管 1 预防接种10/17/20227 CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理使用抗生素有关10/17/2022810/15/20228荷兰抗生素管理策略I:教育n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素指南61/64（95）9794常规住院医师抗生素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗生素培训30/57(53)6737针对专科医师的抗生素培训（“专家”）7/61(11)176J. Schouten. The Nitherland Journal of Intern

5、al Medicine; 2005: 63(1)10/17/20229荷兰抗生素管理策略I:教育n/N(%)教学医院%非教学医院%荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈n/N(%)教学医院%非教学医院%细菌学结果及时反馈33/64（52）5053J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药提供建议和指导少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）10/17/20221

6、0荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈n/N(%)教学医院%荷兰抗生素管理策略III:组织结构n/N(%)教学医院%非教学医院%ID和微生物专家参加查房*49/62(79)9765临床药师参加查房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员会60/63(95)90100J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房10/17/202211荷兰抗生素管理策略III

7、:组织结构n/N(%)教学医院%非教荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计算机自动停药系统6/63(10)712抗生素申请单2/64(3)70J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房10/17/202212荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教学医院%非教荷兰抗生素管理策略V:持

8、续改进n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素持续改进计划*30/58(52)5450J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用10/17/202213荷兰抗生素管理策略V:持续改进n/N(%)教学医院%非教学医英国推荐的抗生素管理策略(Available at: .uk/_db/_documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf - accessed

9、Oct 30th 2008). ”checking and provision of advice on antimicrobial prescribing is routinely undertaken” 用药前提供建议（感染科医生：ID doctors）用药后检查，提供反馈意见（ID doctors为主）10/17/202214英国推荐的抗生素管理策略(Available at: heaAudit and feedback (审计和反馈）Restriction of antibiotics(抗生素限制)IDSA推荐的两种抗生素管理策略Dellit T, Owens R, McGowan J

10、 et al. CID 2007; 44:15977. 10/17/202215Audit and feedback (审计和反馈）IDSAudit的具体方法（I）When do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S)优点：及时、有效缺点：费时、费力：每周7天24小时服务用药后审计 （Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ）审计更加客观：有影像学和病原学支持实时反馈对临床医生是一个好的教育占用医疗资源较少10/

11、17/202216Audit的具体方法（I）When do you auditAudit的具体方法（II）Who should undertake the review/feedback process? 一个感染科医生或临床药师抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业）专家小组比单个医生更加有效（Grimshaw J, Thomas R, Maclennan G et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA 2004;8:1-72）10/17/

12、202217Audit的具体方法（II）Who should underAudit的具体方法（III）What and how should the feedback be provided? 评估内容：“是否合理”用药指征、是否符合指南、剂量和疗程住院时间、病死率、再住院率和治疗花费反馈方式反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7%电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%10/17/202218Audit的具体方法（III）What and how shAudit的结论Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生

13、素限制感染科医生和临床药师主要负责人院领导的支持非常重要不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案10/17/202219Audit的结论Audit和feedback应该成为医院抗生VRE院内感染危险因素Logistic回归分析（ Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ） 10/17/202220VRE院内感染危险因素Logistic回归分析（ Cao 1999-2008年不动杆菌敏感性变化10/17/2022211999-2008年不动杆菌敏感性变化10/15/202221999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化10/17/202222

14、1999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化10/15/2021999-2006年全院MRSA的分离率10/17/2022231999-2006年全院MRSA的分离率10/15/2022003-2008年朝阳医院VRE发生率研究背10/17/2022242003-2008年朝阳医院VRE发生率研究背10/15/22004-2006年全院碳青霉烯用量分析10/17/2022252004-2006年全院碳青霉烯用量分析10/15/2022004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析10/17/2022262004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析10/15/20优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略

15、研究曹彬 孙立英 刘坤 李瑞生 刘颖梅 童朝辉 李文雄 潘世芬 杨勇黄克武 李春盛 陈阳育 王鹤尧 李斌 胡燕生 侯生才 王辰*中华医学杂志2009 年9月发表10/17/202227优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略研究曹彬 孙立英 医院领导重视制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南细菌学和药敏结果及时反馈感染科医生提供会诊用药前填写申请表抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit）专家会后反馈（feedback）北京朝阳医院抗生素管理要点10/17/202228医院领导重视北京朝阳医院抗生素管理要点10/15/20222关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定朝医感发 2007

16、 47号签发人：侯生才2007年11月1日实施10/17/202229关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定1推荐使用碳青霉烯的情况：危及生命的严重感染的经验性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；需氧、厌氧混合的严重感染；不能使用碳青霉烯的情况：MRSA、MRScoN和VRE感染；非难治菌感染；非危及生命的严重感染的一线治疗。碳青霉烯的适应征和反指征10/17/202230推荐使用碳青霉烯的情况：碳青霉烯的适应征和反指征10/15/推荐使用万古霉素的情况：甲氧西林耐药的阳性球菌感染致死性感染，且对内酰胺过敏抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和

17、全髋置换谨慎使用万古霉素10/17/202231推荐使用万古霉素的情况：谨慎使用万古霉素10/15/2022常规手术预防中性粒细胞伴发热，经验性治疗MRScoN单次血培养阳性无MRSA或MRSCoN的病原学证据预防导管相关性感染消化道灭菌治疗清除MRSA的定植抗生素相关腹泻的一线治疗低体重儿的预防治疗腹透或血透的预防治疗敏感阳性球菌的治疗下列情况不推荐使用万古霉素10/17/202232常规手术预防下列情况不推荐使用万古霉素10/15/2022310/17/20223310/15/202233核心专家意见的反馈流程核心专家会临床科室医院感染管理科反馈信，处罚决定科主任不服，投诉医院感染管理科耐

18、心沟通，解释，再次反馈形成专家组意见邀请相关科室参加在医疗工作会议上通报10/17/202234核心专家意见的反馈流程核心专家会临床科室医院感染管理科反馈信抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：（ 前半年：2007年11月2008年4月；后半年：2008年5月2008年10月；前半年（n=198）后半年 (n=199)P value*有指征用药的比例(%)碳青霉烯组37.853.50.013*糖肽组45.663.90.024*住院时间(天)碳青霉烯组24.8 15.625.9 17.60.610糖肽组27.9 15.928.1 15.30.942住院花费(万元)碳青霉烯组4

19、.35（2.568.03） 4.36（2.157.38） 0.05糖肽组6.57（3.0314.69） 5.57（3.679.09） 0.05住院病死率(%)碳青霉烯组34.536.20.772糖肽组9410/17/202235抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化10/17/202236碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化10/15/20223VRE院内感染有所下降10/17/202237VRE院内感染有所下降10/15/202237抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离10/17/202238

20、抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药VRE院内爆发流行的监测和控制10/17/202239VRE院内爆发流行的监测和控制10/15/202239加强环境监测-找出传染源；环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒-消灭传染源；感染和定植病人单间隔离：切断传播途径医护人员：切断传播途径隔离衣，戴手套和帽子；手卫生。“Find and destroy” 控制VRE的爆发10/17/202240加强环境监测-找出传染源；“Find and destroy10/17/20224110/15/20224110/17/20224210/15/20224210/17/20224310/15/202243 一家教学医院：500张床位三个内科ICU，外科ICU，CCU，每个ICU8张床2005年1-12月：泛耐药不动杆菌增长迅速每1000住院天3.6例增长了42%感染控制策略洗手主动监测隔离定植和感染病人环境消毒：1:100含氯消毒液泰国多重耐药不动杆菌感染控制CID 2008； 47：460-710/17/2022