糖尿病防治课件

1、糖 尿 病 防 治三门县人民医院内分泌科 应文华 主要内容 糖尿病概论 糖尿病治疗 糖尿病预防糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻 American Diabetes Accosiation, 2003糖代谢分类糖代谢分类 FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)正常血糖（NGR）6.1且7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0且7.8糖耐量减低（IGT）6.1且7.8-11.1糖尿病（DM）7.

2、0 和（或） 11.1中国2型糖尿病防治指南 (2007)糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或7.0(126) (3)葡萄糖负荷后2小时血糖11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验 (

3、OGTT) 后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT 后 2 小时血糖值糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系05101520视网膜病变(%) FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%)

4、3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 正常情况下血糖在一狭窄的范围内波动血 糖 正 常血糖上升血糖下降 胰腺抑制胰岛素的分泌 增加肝糖原分解成葡萄糖刺激肝脏糖异生抑制细胞对葡萄糖的摄取胰腺分泌胰岛素 减少肝脏生成葡萄糖增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取空腹血糖3.96.1mmo/L70110mg/dl2型糖尿病的自然病程：细胞功能进行性衰竭肥胖IFG糖尿病未控制的高血糖5010015020025030035050100150200250血糖(mg/dL)相对功能 (%)105051015202530糖尿病病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗

5、胰岛素水平细胞衰竭Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.IFG = impaired fasting glucose糖尿病分型I、1型糖尿病A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病III、其他特异型A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病12糖尿病全球发病率1Adapted from IDF. E-At

6、las. Available at: (accessed 26.12.08).2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.国际糖尿病联合会 (IDF):2 世界接近2.5亿人罹患糖尿病预计到2025年将有3.8亿糖尿病患者1糖尿病患病率评估无数据糖尿病和IGR的发病率增长迅速Harris MI. Clin Invest Med 1995;18:231-239Nelson RG et al. Adv Nephrol Necker Hosp 1995;24:145-156World Health Or

7、ganization, 2002;Fact Sheet N 138微血管合并症大血管合并症 糖尿病合并症 糖尿病性肾病糖尿病性神经病变卒中外周血管疾病心脏疾病糖尿病性视网膜病导致成年劳动力失明的首要原因引起中末期肾病的主要原因2型糖尿病患者的主要死亡原因非外伤性坏疽截肢的主要原因非外伤性坏疽截肢的主要原因25% 的缺血性卒中是由于糖尿病或合并高血压引起的 主要内容 糖尿病概论 糖尿病治疗 糖尿病预防糖尿病的治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 自我监测 饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想

8、的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。糖尿病患者的营养原则1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。 饮食治疗糖尿病患者的营养原则3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b)脂肪和油：

9、25%30% c)蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6. 食盐1.5mg/dl)，应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用 二甲双胍单药疗效空腹血糖下降 59-78mg/dl餐后血糖下降 83mg/dlHbA1C下降 1.5-2%Adapted from Defronzo （三）-糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖-（三）-糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合

10、使用。无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。 阿卡波糖 50mg tid 100mg tid伏格列波糖 0.2mg tid 0.4mg tid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。阿卡波糖单药疗效 空腹血糖下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%（四）噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类的作用机理PPARRXR噻唑烷二酮类基因转录蛋白合成mRNA视黄酸增加对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19.（四）噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素

11、介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类: 罗格列酮 4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮 15mg Qd（30mg Qd） 噻唑烷二酮类单药疗效空腹血糖下降40-50mg/dlHbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能达到最大疗效）抗高血糖药，不诱发低血糖 （五）胰岛素（五）胰岛素 1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术

12、、外伤及其他应激状态 胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923 动物胰岛素1973 单组分胰岛素1987 人胰岛素1996 胰岛素类似物1938 NPH insulin1953 长效胰岛素目前临床使用的不同胰岛素胰岛素制剂起效时间峰值时间短效胰岛素（RI）1560min24h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h中效胰岛素（NPH）2.53h57h长效胰岛素（PZI）34h810h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（

13、HI 50R）0.5h0.5h212h23h预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30) 1020 min14h预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25R) 15min1.53h中国2型糖尿病防治指南(2007年)中国2型糖尿病防治指南 (2007) 胰岛素治疗的定位胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式基础胰岛素 +餐时胰岛素中国2型糖尿病防治指南(2007年)中国2型糖尿病防治指南 (2007)胰岛素的起始治疗 (1)1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素

14、替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OAD联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1C仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂中国2型糖尿病防治指南(2007年)中国2型糖尿病防治指南(2007)胰岛素的起始治疗 (2)对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南(2007年)促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类糖苷酶抑制剂 双胍类药

15、物 噻唑烷二酮类药物 胰岛素 超重或肥胖饮食，生活方式干预+二甲双胍加用下述一种或多种OADs：TZD、磺脲类、格列萘类、 -糖苷酶抑制剂开始胰岛素治疗3个月后A1C6.5% 3个月后A1C6.5% 正常体重饮食，生活方式干预+下述一种或多种OADs：二甲双胍、TZD、磺脲类、格列萘类、 -糖苷酶抑制剂开始胰岛素治疗诊 断中国2型糖尿病防治指南 (2007)中国2型糖尿病防治指南(2007年)7698HbA1c (%)10OAD monotherapyDietOAD combinationOAD + basal insulin反思传统阶梯治疗的缺点OAD monotherapyuptitrat

16、ion糖尿病病程OAD + multiple dailyinsulin injectionsOAD + basal insulinOAD + multiple daily insulin injectionsDietOAD monotherapyOAD combinationsOADs uptitrationDuration of diabetes 7698HbA1c (%)10提倡积极的治疗方法： 尽早药物治疗、尽早联合治疗 积极的治疗方法： 尽早联合治疗、尽早胰岛素治疗不同 HbA1c值的糖尿病治疗模式Harris MI et al. Diabetes Care. 1999;22:4034

17、08. 7%的目标值饮食及运动口服药联合治疗 单药治疗胰岛素7%8%9%10%2型糖尿病控制目标 良好 一般 不良血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白() 7.5血压(mmHg) 130/80 160/95 160/95体重指数 (Kg/m2) 男25 男27 男27 女24 女26 女26总胆固醇 (mmol/L) 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯 (mmol/L) 1.5 2.2 2.2LDL-c(计算值) 4.0这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 患者的病情观察及护理指导

18、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每半年一次 眼底 每年检查一次（散瞳）掌握转诊或会诊条件 社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 向社区转向上级医院内分泌专科转 上级医院 社区 主要内

19、容 糖尿病概论 糖尿病治疗 糖尿病预防中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的诊断标准 具备以下4项组成成分中的3项或全部者 1. 超重和（或）肥胖：BMI25Kg/m22. 高血糖：FPG6.1 mmol/L（110mg/dL）及（或）2hPG7.8 mmol/L（140mg/dL），及（或）已确诊为糖尿病并治疗者）3. 高血压：SBP/DBP140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者4. 血脂紊乱：空腹血TG1.7mmol/L（150mg/dL），及（或）空腹HDL-C0.9 mmol/L（35mg/dL）（男）或1.0 mmol/L（39mg/dL）（女） 糖尿病高危人群的筛查 重点筛查人群为年龄45岁者，特别是45岁伴超重（BMI24）者。若筛查结果正常，3年后重复检查。年龄小于45岁